PECS-blok i partiel mastektomi til postoperativ smertekontrol (PECS)

Tidligere undersøgelser har vist, at brug af intraoperative PECS-blokke hos patienter, der gennemgår en modificeret radikal mastektomi, forbedrer postoperativ smertekontrol og reducerer postoperativ brug af narkotiske midler, hvilket i sidste ende vil afbøde spørgsmålet om afhængighed af narkotika postoperativt (Kulhari et al., Blanco et al.). Formålet med denne undersøgelse er at foretage en prospektiv randomiseret kontrol af patienter, der gennemgår en partiel mastektomi på Lankenau Medical Center for at se, om pectoral nerveblok (PECS) giver en meningsfuld forbedring af postoperativ smertekontrol i forhold til standard smertestillende medicin samt et fald i postoperativt brug af narkotika.

PECS-blok som beskrevet af Blanco et al. er blevet brugt sikkert og effektivt til modificeret radikal mastektomi i flere undersøgelser som gennemgået ovenfor (Blanco et al., Kumar et al., Kulhari et al.). Brystkirurgerne på Lankenau Medical Center i Main Line Health bruger i øjeblikket PECS-blokken som en del af deres delvise mastektomiprocedure og har været det siden 5/1/19. PECS-blokken bliver i øjeblikket brugt tilfældigt, når tid og ressourcer tillader det. Der er ikke visse undergrupper eller patienter, der er udvalgt til denne procedure. Denne procedure er blevet godt tolereret af patienter og har vist sig gennemførlig for kirurger og det kirurgiske team at lette. Da PECS-blok for partiel mastektomi derfor er inden for standarden for behandling på Lankenau Medical Center, introducerer denne undersøgelse kun en risiko for randomisering snarere end den øgede risiko ved selve proceduren.

Dette er et randomiseret prospektivt kontrolstudie, der ser på patienter på Lankenau Hospital, der gennemgår delvis mastektomi fra 30/8/19- 30/8/20 efter opnåelse af Institutional Review Board (IRB) godkendelse. Planen er at rekruttere 130 patienter med 65 patienter randomiseret i hver kohorte. En kohorte vil modtage PECS II-blokken intraoperativt, og en kohorte vil ikke. Dette vil være et enkelt blindet randomiseret kontrolforsøg, idet kirurgen ved, hvem der skal modtage blokeringen, men patienten vil blive blindet. Patienten skal kunne give sit eget samtykke for at blive inkluderet i denne undersøgelse. Der vil ikke være nogen reklame eller kompensation for denne undersøgelse. Undersøgelsen vil blive forklaret for de kvalificerede kandidater på tidspunktet for diskussion af deres operation. Patienterne vil blive informeret om, at involvering i undersøgelsen ikke påvirker deres evne til at søge eller modtage pleje på denne facilitet.

Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra alle patienter. Patienterne, når de først er planlagt til operationsenheden, vil blive tilmeldt forskningsstudie af en uafhængig forskningsassistent. Deltagerne vil blive fordelt tilfældigt i to grupper i henhold til blokrandomiseringsplan vist nedenfor. Gruppe et vil kun modtage anæstesi, og gruppe to vil modtage anæstesi og PECS blok. Den kirurg, der skal udføre den intraoperative blokering, vil blive informeret om den tilfældige og uafhængige opgave før operationen. Patienterne vil blive instrueret i brugen af ​​en 10 mm Visual Analogue Scale (VAS) for smerte graderet fra 0 (ingen smerte) til 10 (mest alvorlige smerter) før operationen. Patienter vil blive blindet med hensyn til, om de vil modtage intraoperativ PECS-blok. I både kontrol- og testgruppen vil patienterne modtage generel anæstesi med larynxmaske luftvejs- eller endotrachealtube efter anæstesiologens skøn. Induktion af anæstesi vil bruge fentanyl 1 μg/kg og propofol 1,5-2 mg/kg indtil tab af verbal respons med eller uden muskelafslappende middel efter behov. Vedligeholdelse af anæstesi vil blive vurderet for enhver intraoperativ stigning i hjertefrekvens og systolisk blodtryk mere end 20 % fra præ-induktionsværdien. Hvis dette sker, kan fentanyl 0,25 μg/kg indgives IV. Toradol bør gives, medmindre kontraindikation i slutningen af ​​tilfældet. Der vil ikke blive brugt ketamin eller dilaudid. Langtidsvirkende opioider vil blive undgået. Når først anæstesi er påbegyndt før klargøring og drapering, vil der blive kaldt en timeout, hvor patienten vil blive identificeret, og de procedurer, der skal udføres, vil blive identificeret.

Procedurer Patienten vil blive holdt i rygliggende stilling med ipsilateral arm i abduceret stilling. Huden, der ligger over det ipsilaterale bryst og tilstødende infraclavikulære og aksillære områder, desinficeres med chloraprep, og der udføres steril drapering af området. En lineær ultralydssonde med høj frekvens (6-13 MHz) af et bærbart ultralydssystem (Sonosite, Micromaxx Bothell, Washington USA) tages. Sonden vil blive dækket med en steril gennemsigtig bandage, og en steril ledningsevnegel vil blive påført. Billeddybden på ultralydsskærmen er indstillet til 4-6 cm. Ultralydssonden placeres først cephalocaudalt i det infraclavikulære område og flyttes lateralt for at lokalisere kar direkte over 1. ribben. Med yderligere laterale og nedadgående bevægelser vil 3. og 4. ribben blive identificeret. Sonden manøvreres og passende anatomiske strukturer, herunder pectoralis major og minor muskler og serratus anterior muskel identificeres.

Grænsefladen mellem pectoralis major, pectoralis minor og serratus anterior er identificeret. En spinalnål på 20 gauge og 4 tommer i længden vil blive brugt til at indpode 10 cc 0,2 % Marcaine mellem serratus anterior og pectoralis minor. Aspiration bruges løbende for at bekræfte, at der ikke er nogen intravenøs eller intraarteriel injektion af lokalbedøvelse. Nålen vil derefter blive trukket lidt tilbage, og 10 cc 0,25 % Marcaine injiceres mellem pectoralis major og pectoralis minor under direkte ultralydsvisualisering. Opmærksomheden rettes derefter mod aksillen på den operative side. En spinal nål under direkte visualisering bruges til at levere 10 cc 0,25 % Marcaine mellem latissimus dorsi og serratus anterior. PECS-blokken er færdig, og resten af ​​proceduren udføres efter kirurgens skøn. Alle patienter, uanset om de modtager PECS-blokken eller ej, vil modtage 10 cc 0,25 % Marcaine subkutant på incisionsstedet.