PECS-blokkering bij gedeeltelijke mastectomie voor postoperatieve pijnbestrijding (PECS)

Eerdere onderzoeken hebben aangetoond dat het gebruik van intraoperatieve PECS-blokkades bij patiënten die een gemodificeerde radicale mastectomie ondergaan, de postoperatieve pijnbeheersing verbetert en het postoperatieve gebruik van verdovende middelen vermindert, wat uiteindelijk de kwestie van afhankelijkheid van verdovende middelen postoperatief zal verminderen (Kulhari et al, Blanco et al). Het doel van deze studie is om een ​​prospectieve gerandomiseerde controle uit te voeren van patiënten die een gedeeltelijke mastectomie ondergaan in het Lankenau Medical Center om te zien of pectorale zenuwblokkade (PECS) een significante verbetering geeft in postoperatieve pijnbeheersing ten opzichte van standaard pijnmedicatie, evenals een afname van postoperatieve pijn. verdovend gebruik.

PECS-blok zoals beschreven door Blanco et al. is veilig en effectief gebruikt voor gemodificeerde radicale borstamputatie in meerdere onderzoeken zoals hierboven besproken (Blanco et al., Kumar et al., Kulhari et al.). De borstchirurgen van Lankenau Medical Center binnen Main Line Health gebruiken momenteel het PECS-blok als onderdeel van hun gedeeltelijke mastectomieprocedure en zijn dat sinds 1-5-19. Het PECS-blok wordt momenteel willekeurig gebruikt wanneer tijd en middelen dit toelaten. Er zijn niet bepaalde subsets of patiënten die voor deze procedure zijn geselecteerd. Deze procedure werd goed verdragen door patiënten en bleek haalbaar voor de chirurgen en het chirurgisch team om te vergemakkelijken. Aangezien een PECS-blokkade voor gedeeltelijke borstamputatie binnen de zorgstandaard van het Lankenau Medical Center valt, introduceert deze studie daarom alleen een risico op randomisatie in plaats van het verhoogde risico van de procedure zelf.

Dit is een gerandomiseerde, prospectieve controlestudie waarin patiënten in het Lankenau-ziekenhuis die een gedeeltelijke mastectomie ondergingen van 30-08-2019 tot 30-8-2020 werden bekeken na goedkeuring door de Institutional Review Board (IRB). Het plan is om 130 patiënten te werven met 65 patiënten gerandomiseerd in elk cohort. Eén cohort krijgt het PECS II-blok intraoperatief en één cohort niet. Dit zal een enkelvoudige, geblindeerde, gerandomiseerde controleproef zijn, in die zin dat de chirurg weet wie de blokkade zal krijgen, maar de patiënt zal geblindeerd zijn. De patiënt moet zelf toestemming kunnen geven om aan dit onderzoek deel te nemen. Er zal geen reclame of vergoeding zijn voor deze studie. De studie zal aan de in aanmerking komende kandidaten worden uitgelegd op het moment dat hun operatie wordt besproken. Patiënten zullen worden geïnformeerd dat deelname aan het onderzoek geen invloed heeft op hun vermogen om zorg te zoeken of te ontvangen in deze instelling.

Van alle patiënten zal een schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen. De patiënten die eenmaal zijn ingepland voor de operatie-eenheid, worden door een onafhankelijke onderzoeksassistent ingeschreven in een onderzoeksstudie. De deelnemers worden willekeurig in twee groepen verdeeld volgens het onderstaande blokrandomisatieschema. Groep één krijgt alleen anesthesie en groep twee krijgt anesthesie en PECS-blok. De chirurg die de intraoperatieve blokkade uitvoert, wordt voorafgaand aan de operatie op de hoogte gebracht van de willekeurige en onafhankelijke toewijzing. De patiënten zullen vóór de operatie worden geïnstrueerd over het gebruik van een 10 mm visueel analoge schaal (VAS) voor pijn, gerangschikt van 0 (geen pijn) tot 10 (zeer ernstige pijn). Patiënten zullen blind zijn over het al dan niet ontvangen van een intraoperatieve PECS-blokkade. In zowel de controle- als de testgroep krijgen patiënten algemene anesthesie met een larynxmaskerluchtweg of endotracheale tube, naar goeddunken van de anesthesioloog. Inductie van anesthesie zal fentanyl 1 μg/kg en propofol 1,5-2 mg/kg gebruiken tot verlies van verbale respons met of zonder spierverslapper indien nodig. Onderhoud van anesthesie zal worden beoordeeld voor elke intraoperatieve stijging van de hartslag en systolische bloeddruk meer dan 20% van de pre-inductiewaarde. Als dit gebeurt, kan 0,25 μg/kg fentanyl intraveneus worden toegediend. Toradol moet worden gegeven tenzij contra-indicatie aan het einde van de zaak. Er wordt geen ketamine of dilaudid gebruikt. Langwerkende opioïden worden vermeden. Zodra de anesthesie is ingesteld voorafgaand aan het voorbereiden en afdekken, wordt een time-out gebeld waarin de patiënt wordt geïdentificeerd en de uit te voeren procedures worden geïdentificeerd.

Procedures De patiënt wordt in rugligging gehouden met de ipsilaterale arm in abductiepositie. De huid die over de ipsilaterale borst en aangrenzende infraclaviculaire en okselregio's ligt, wordt gedesinfecteerd met chloraprep en steriel afdekken van het gebied wordt uitgevoerd. Er wordt een lineaire ultrasone sonde van hoge frequentie (6-13 MHz) van een draagbaar ultrasoon systeem (Sonosite, Micromaxx Bothell, Washington, VS) genomen. De sonde wordt bedekt met een steriel transparant verband en er wordt een steriele geleidbaarheidsgel aangebracht. De beelddiepte op het ultrasone scherm is ingesteld op 4-6 cm. De ultrasone sonde wordt eerst cephalocaudaal in het infraclaviculaire gebied geplaatst en lateraal verplaatst om vaten direct boven de 1e rib te lokaliseren. Bij verdere zijwaartse en neerwaartse bewegingen zullen de 3e en 4e ribben worden geïdentificeerd. De sonde wordt gemanoeuvreerd en de juiste anatomische structuren, waaronder de grote en kleine spieren van de borstspier en de voorste spier van de serratus, worden geïdentificeerd.

De interface tussen pectoralis major, pectoralis minor en serratus anterior wordt geïdentificeerd. Een spinale naald van 20 gauge en 4 inch lang zal worden gebruikt om 10 cc 0,2% Marcaine in te druppelen tussen serratus anterior en pectoralis minor. Aspiratie wordt continu gebruikt om te bevestigen dat er geen intraveneuze of intra-arteriële injectie van lokale anesthesie is. De naald wordt dan iets teruggetrokken en 10 cc Marcaine 0,25% wordt geïnjecteerd tussen de pectoralis major en de pectoralis minor onder directe echografie. De aandacht wordt dan gericht op de oksel van de operatieve zijde. Een spinale naald onder directe visualisatie wordt gebruikt om 10 cc 0,25% Marcaine toe te dienen tussen latissimus dorsi en serratus anterior. Het PECS-blok is voltooid en de rest van de procedure wordt uitgevoerd naar goeddunken van de chirurg. Alle patiënten, ongeacht of ze het PECS-blok krijgen of niet, krijgen 10 cc 0,25% Marcaine subcutaan op de plaats van de incisie.