Blocco PECS nella mastectomia parziale per il controllo del dolore postoperatorio (PECS)

Indagini precedenti hanno dimostrato che l'uso di blocchi PECS intraoperatori in pazienti sottoposti a mastectomia radicale modificata migliora il controllo del dolore postoperatorio e diminuisce l'uso di narcotici postoperatori che finirà per mitigare il problema della dipendenza postoperatoria dai narcotici (Kulhari et al, Blanco et al). Lo scopo di questo studio è quello di eseguire un controllo prospettico randomizzato di pazienti sottoposti a mastectomia parziale presso il Lankenau Medical Center per vedere se il blocco del nervo pettorale (PECS) fornisce un miglioramento significativo nel controllo del dolore postoperatorio rispetto ai farmaci antidolorifici standard, nonché una diminuzione del dolore postoperatorio uso di stupefacenti.

Il blocco PECS come descritto da Blanco et al è stato utilizzato in modo sicuro ed efficace per la mastectomia radicale modificata in più studi come rivisto sopra (Blanco et al, Kumar et al, Kulhari et al). I chirurghi del seno presso il Lankenau Medical Center all'interno di Main Line Health stanno attualmente utilizzando il blocco PECS come parte della loro procedura di mastectomia parziale e lo fanno dal 5/1/19. Il blocco PECS viene attualmente utilizzato in modo casuale quando il tempo e le risorse lo consentono. Non ci sono alcuni sottogruppi o pazienti selezionati per questa procedura. Questa procedura è stata ben tollerata dai pazienti e si è rivelata fattibile per essere facilitata dai chirurghi e dal team chirurgico. Pertanto, poiché il blocco PECS per la mastectomia parziale rientra nello standard di cura presso il Lankenau Medical Center, questo studio introduce solo un rischio di randomizzazione piuttosto che l'aumento del rischio della procedura stessa.

Questo è uno studio di controllo prospettico randomizzato che esamina i pazienti dell'ospedale di Lankenau sottoposti a mastectomia parziale dal 30/08/19 al 30/08/20 dopo aver ottenuto l'approvazione dell'Institutional Review Board (IRB). Il piano è di reclutare 130 pazienti con 65 pazienti randomizzati in ciascuna coorte. Una coorte riceverà il blocco PECS II intraoperatoriamente e un'altra no. Questo sarà un singolo studio di controllo randomizzato in cieco in quanto il chirurgo sa chi riceverà il blocco, tuttavia il paziente sarà accecato. Il paziente deve essere in grado di fornire il proprio consenso per essere incluso in questo studio. Non ci sarà pubblicità o compenso per questo studio. Lo studio sarà spiegato ai candidati idonei al momento della discussione del loro intervento chirurgico. I pazienti saranno informati che il coinvolgimento nello studio non influisce sulla loro capacità di cercare o ricevere assistenza presso questa struttura.

Un consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i pazienti. I pazienti una volta programmati per l'unità chirurgica saranno arruolati nello studio di ricerca da un assistente di ricerca indipendente. I partecipanti verranno assegnati in modo casuale in due gruppi in base al programma di randomizzazione a blocchi mostrato di seguito. Il gruppo uno riceverà solo l'anestesia e il gruppo due riceverà l'anestesia e il blocco PECS. Il chirurgo che eseguirà il blocco intraoperatorio sarà informato dell'assegnazione casuale e indipendente prima dell'intervento. I pazienti verranno istruiti sull'uso di una scala analogica visiva (VAS) da 10 mm per il dolore classificato da 0 (nessun dolore) a 10 (dolore più grave) prima dell'intervento chirurgico. I pazienti saranno accecati dal fatto che riceveranno o meno blocco PECS intraoperatorio. In entrambi i gruppi di controllo e test, i pazienti riceveranno anestesia generale con maschera laringea o tubo endotracheale a discrezione dell'anestesista. L'induzione dell'anestesia utilizzerà fentanil 1 μg/kg e propofol 1,5-2 mg/kg fino alla perdita della risposta verbale con o senza miorilassante secondo necessità. Il mantenimento dell'anestesia sarà valutato per qualsiasi aumento intraoperatorio della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa sistolica superiore al 20% rispetto al valore pre-induzione. Se ciò si verifica, è possibile somministrare EV fentanil 0,25 μg/kg. Toradol va somministrato salvo controindicazione alla fine del caso. Non verranno utilizzati ketamina o dilaudid. Gli oppioidi a lunga durata d'azione saranno evitati. Una volta che l'anestesia è stata istituita prima della preparazione e del drappeggio, verrà chiamato un timeout durante il quale verrà identificato il paziente e verranno identificate le procedure da eseguire.

Procedure Il paziente sarà tenuto in posizione supina con il braccio omolaterale in posizione abdotta. La pelle sovrastante il seno omolaterale e le regioni infraclaveari e ascellari adiacenti saranno disinfettate con cloraprep e verrà eseguito un drappo sterile dell'area. Viene prelevata una sonda ecografica lineare ad alta frequenza (6-13 MHz) di un sistema ecografico portatile (Sonosite, Micromaxx Bothell, Washington USA). La sonda sarà coperta con una medicazione trasparente sterile e verrà applicato un gel di conduttività sterile. La profondità di imaging sullo schermo a ultrasuoni è impostata su 4-6 cm. La sonda ecografica verrà prima posizionata cefalocaudale nella regione infraclavicolare e spostata lateralmente per localizzare i vasi direttamente sopra la prima costola. Con ulteriori movimenti laterali e verso il basso si identificheranno la 3a e 4a costola. La sonda viene manovrata e vengono identificate le strutture anatomiche appropriate, compresi i muscoli pettorali maggiori e minori e il muscolo dentato anteriore.

Viene identificata l'interfaccia tra il grande pettorale, il piccolo pettorale e il dentato anteriore. Verrà utilizzato un ago spinale di calibro 20 e lungo 4 pollici per instillare 10 cc di Marcaine allo 0,2% tra dentato anteriore e piccolo pettorale. L'aspirazione viene continuamente utilizzata per confermare che non vi è alcuna iniezione endovenosa o intra-arteriosa di anestesia locale. L'ago verrà quindi ritirato leggermente e 10 cc di marcaina allo 0,25% verranno iniettati tra il grande pettorale e il piccolo pettorale sotto visualizzazione ecografica diretta. L'attenzione viene quindi rivolta all'ascella del lato operatorio. Un ago spinale sotto visualizzazione diretta viene utilizzato per erogare 10 cc di marcaina allo 0,25% tra il gran dorsale e il dentato anteriore. Il blocco PECS è terminato e il resto della procedura viene eseguito a discrezione del chirurgo. Tutti i pazienti, che ricevano o meno il blocco PECS, riceveranno 10 cc di marcaina allo 0,25% per via sottocutanea nel sito di incisione.