Blok PECS u parciální mastektomie pro kontrolu pooperační bolesti (PECS)

Předchozí výzkumy ukázaly, že použití intraoperačních PECS bloků u pacientů podstupujících modifikovanou radikální mastektomii zlepšuje kontrolu pooperační bolesti a snižuje pooperační užívání narkotik, což nakonec zmírní problém závislosti na narkotech po operaci (Kulhari a kol., Blanco a kol.). Cílem této studie je provést prospektivní randomizovanou kontrolu pacientů podstupujících parciální mastektomii v Lankenau Medical Center, aby se zjistilo, zda blokáda prsního nervu (PECS) poskytuje smysluplné zlepšení kontroly pooperační bolesti oproti standardní medikaci proti bolesti, stejně jako snížení pooperační užívání narkotik.

Blok PECS, jak je popsán Blancem a kol., byl bezpečně a účinně použit pro modifikovanou radikální mastektomii v mnoha studiích, jak je uvedeno výše (Blanco a kol., Kumar a kol., Kulhari a kol.). Chirurgové prsu v Lankenau Medical Center v rámci Main Line Health v současné době používají blok PECS jako součást své procedury částečné mastektomie, a to od 1. 5. 2019. Blok PECS se v současné době používá náhodně, pokud to čas a zdroje dovolí. Pro tento postup nejsou vybrány určité podskupiny nebo pacienti. Tento postup byl pacienty dobře tolerován a pro chirurgy a chirurgický tým se ukázal jako proveditelný. Vzhledem k tomu, že blok PECS pro parciální mastektomii patří ke standardu péče v Lankenau Medical Center, tato studie představuje pouze riziko randomizace spíše než zvýšené riziko samotného výkonu.

Toto je randomizovaná prospektivní kontrolní studie sledující pacienty v nemocnici Lankenau, kteří podstoupili částečnou mastektomii od 30. 8. 2019 do 30. 8. 2020 po získání souhlasu Institutional Review Board (IRB). Plánem je získat 130 pacientů se 65 pacienty randomizovanými do každé kohorty. Jedna kohorta dostane blok PECS II peroperačně a jedna kohorta nikoliv. Bude se jednat o jedinou zaslepenou randomizovanou kontrolní studii, ve které chirurg ví, kdo bude blokovat, ale pacient bude zaslepen. Pacient musí být schopen poskytnout svůj vlastní souhlas se zařazením do této studie. Za toto studium nebude žádná reklama ani odměna. Studie bude vysvětlena způsobilým kandidátům v době diskuse o jejich operaci. Pacienti budou informováni, že zapojení do studie neovlivňuje jejich schopnost vyhledat nebo obdržet péči v tomto zařízení.

Od všech pacientů bude získán písemný informovaný souhlas. Pacienti, kteří budou naplánováni na chirurgické oddělení, budou zařazeni do výzkumné studie nezávislým výzkumným asistentem. Účastníci budou náhodně rozděleni do dvou skupin podle schématu blokového randomizace uvedeného níže. Skupina jedna dostane pouze anestezii a skupina dvě dostane anestezii a PECS blok. Chirurg, který bude provádět intraoperační blok, bude informován o náhodném a nezávislém přiřazení před operací. Pacienti budou před operací poučeni o použití 10mm vizuální analogové škály (VAS) pro bolest odstupňovanou od 0 (žádná bolest) do 10 (nejsilnější bolest). Pacienti budou zaslepeni, pokud jde o to, zda dostanou peroperační PECS blok nebo ne. V kontrolní i testovací skupině budou pacienti dostávat celkovou anestezii s laryngeální maskou nebo endotracheální trubicí podle uvážení anesteziologa. Na úvod anestezie se použije fentanyl 1 μg/kg a propofol 1,5–2 mg/kg až do ztráty verbální odpovědi s nebo bez myorelaxancia podle potřeby. Udržování anestezie bude hodnoceno při jakémkoli intraoperačním vzestupu srdeční frekvence a systolického krevního tlaku o více než 20 % od hodnoty před indukcí. Pokud k tomu dojde, lze podat fentanyl 0,25 μg/kg IV. Toradol by měl být podán, pokud není kontraindikace na konci případu. Nebude použit žádný ketamin ani dilaudid. Bude se vyhýbat dlouhodobě působícím opioidům. Jakmile je anestezie zahájena před přípravou a zakrytím, zavolá se časový limit, během kterého bude identifikován pacient a identifikovány postupy, které mají být provedeny.

Postupy Pacient bude držen v poloze na zádech s ipsilaterální paží v abdukované poloze. Kůže překrývající ipsilaterální prs a přilehlé infraklavikulární a axilární oblasti bude dezinfikována chlorapepem a je provedeno sterilní zakrytí oblasti. Odebírá se lineární ultrazvuková sonda o vysoké frekvenci (6-13 MHz) přenosného ultrazvukového systému (Sonosite, Micromaxx Bothell, Washington USA). Sonda bude překryta sterilním průhledným obvazem a bude aplikován sterilní vodivostní gel. Hloubka zobrazení na obrazovce ultrazvuku je nastavena na 4-6 cm. Ultrazvuková sonda bude nejprve umístěna cefalokaudálně v infraklavikulární oblasti a posunuta laterálně, aby se lokalizovaly cévy přímo nad 1. žebrem. Dalšími pohyby do strany a dolů budou identifikovány 3. a 4. žebro. Se sondou se manipuluje a jsou identifikovány vhodné anatomické struktury včetně velkého a malého prsního svalu a předního pilovitého svalu.

Je identifikováno rozhraní mezi pectoralis major, pectoralis minor a serratus anterior. Páteřní jehla 20 gauge a 4 palce na délku bude použita k instilaci 10 cm3 0,2% markainu mezi serratus anterior a pectoralis minor. Aspirace se kontinuálně používá k potvrzení, že neexistuje žádná intravenózní nebo intraarteriální injekce lokální anestezie. Jehla se poté mírně vytáhne a pod přímou ultrazvukovou vizualizací se mezi velký a malý pectoralis vstříkne 10 ml 0,25% markainu. Pozornost se pak obrací k axile operativní strany. Páteřní jehla pod přímou vizualizací se použije k aplikaci 10 cm3 0,25% markainu mezi široký dorsi a serratus anterior. Blok PECS je dokončen a zbytek výkonu se provádí podle uvážení chirurga. Všichni pacienti bez ohledu na to, zda dostanou blok PECS nebo ne, dostanou 10 ml 0,25% Marcainu subkutánně do místa incize.