Блок PECS при частичной мастэктомии для контроля послеоперационной боли (PECS)

Предыдущие исследования показали, что использование интраоперационных блоков PECS у пациентов, перенесших модифицированную радикальную мастэктомию, улучшает послеоперационный контроль боли и снижает послеоперационное употребление наркотиков, что в конечном итоге смягчит проблему зависимости от наркотиков в послеоперационном периоде (Kulhari et al, Blanco et al). Целью этого исследования является проспективный рандомизированный контроль пациентов, перенесших частичную мастэктомию в Медицинском центре Ланкенау, чтобы увидеть, обеспечивает ли блокада грудного нерва (PECS) значимое улучшение послеоперационного контроля боли по сравнению со стандартными обезболивающими препаратами, а также снижение послеоперационной боли. употребление наркотиков.

Блок PECS, описанный Blanco et al., безопасно и эффективно применялся для модифицированной радикальной мастэктомии в многочисленных исследованиях, рассмотренных выше (Blanco et al., Kumar et al., Kulhari et al.). Хирурги молочной железы в Медицинском центре Ланкенау в рамках Main Line Health в настоящее время используют блок PECS как часть процедуры частичной мастэктомии с 01.05.19. Блок PECS в настоящее время используется случайным образом, когда позволяют время и ресурсы. Для этой процедуры не выбраны определенные подмножества или пациенты. Эта процедура хорошо переносится пациентами, и хирурги и хирургическая бригада могут ее облегчить. Поэтому, поскольку блокада PECS для частичной мастэктомии входит в стандарт медицинской помощи в Медицинском центре Ланкенау, это исследование вводит только риск рандомизации, а не повышенный риск самой процедуры.

Это рандомизированное проспективное контрольное исследование, в котором рассматривались пациенты в больнице Ланкенау, перенесшие частичную мастэктомию в период с 30.08.19 по 30.08.20 после получения одобрения Institutional Review Board (IRB). План состоит в том, чтобы набрать 130 пациентов, по 65 пациентов, рандомизированных в каждую когорту. Одна когорта получит интраоперационно блок PECS II, а другая нет. Это будет единственное слепое рандомизированное контрольное исследование, в котором хирург знает, кто будет получать блокаду, однако пациент будет ослеплен. Пациент должен быть в состоянии предоставить свое собственное согласие на включение в это исследование. Это исследование не будет рекламироваться или компенсироваться. Исследование будет объяснено подходящим кандидатам во время обсуждения их операции. Пациенты будут проинформированы о том, что участие в исследовании не влияет на их способность обращаться или получать помощь в этом учреждении.

Письменное информированное согласие будет получено от всех пациентов. Пациенты, однажды запланированные для хирургического отделения, будут включены в исследование независимым научным сотрудником. Участники будут случайным образом разделены на две группы в соответствии с графиком рандомизации блоков, показанным ниже. Первая группа получит только анестезию, а вторая группа получит анестезию и блок PECS. Хирург, который будет выполнять интраоперационную блокаду, будет проинформирован о случайном и независимом назначении перед операцией. Пациенты будут проинструктированы об использовании 10-мм визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) для оценки боли от 0 (отсутствие боли) до 10 (самая сильная боль) перед операцией. Пациенты не будут осведомлены о том, будут ли они получать интраоперационную блокаду PECS. Как в контрольной, так и в тестовой группах пациенты будут получать общую анестезию с помощью ларингеальной маски или эндотрахеальной трубки по усмотрению анестезиолога. Для индукции анестезии будет использоваться фентанил 1 мкг/кг и пропофол 1,5-2 мг/кг до потери вербального ответа с миорелаксантом или без него по мере необходимости. Поддержание анестезии будет оцениваться при любом интраоперационном повышении частоты сердечных сокращений и систолического артериального давления более чем на 20% от значения до индукции. В этом случае можно ввести внутривенно 0,25 мкг/кг фентанила. Торадол следует давать, если нет противопоказаний в конце случая. Кетамин или дилаудид не используются. Следует избегать опиоидов длительного действия. После введения анестезии перед подготовкой и наложением салфеток будет назначен тайм-аут, во время которого будет идентифицирован пациент и определены процедуры, которые необходимо выполнить.

Процедуры Пациент будет находиться в положении лежа на спине с отведенной ипсилатеральной рукой. Кожу над ипсилатеральной грудью и примыкающими подключичными и подмышечными областями дезинфицируют хлорапрепом и проводят стерильную драпировку этой области. Берется линейный ультразвуковой датчик высокой частоты (6-13 МГц) портативной ультразвуковой системы (Sonosite, Micromaxx Bothell, Вашингтон, США). На зонд накладывают стерильную прозрачную повязку и наносят стерильный гель для проводимости. Глубина изображения на экране УЗИ устанавливается на 4-6 см. Ультразвуковой датчик сначала помещают цефалокаудально в подключичную область и перемещают латерально, чтобы найти сосуды непосредственно над 1-м ребром. При дальнейших боковых и нисходящих движениях идентифицируются 3-е и 4-е ребра. Датчик маневрируют и идентифицируют соответствующие анатомические структуры, включая большую и малую грудные мышцы и переднюю зубчатую мышцу.

Идентифицируется граница между большой грудной, малой грудной и передней зубчатой ​​мышцами. Спинальная игла калибра 20 и длиной 4 дюйма будет использоваться для введения 10 мл 0,2%-ного маркиина между передней и малой грудными зубцами. Постоянно используется аспирация для подтверждения отсутствия внутривенной или внутриартериальной инъекции местной анестезии. Затем иглу слегка извлекают, и 10 мл 0,25%-ного маркаина вводят между большой и малой грудными мышцами под прямой ультразвуковой визуализацией. Затем внимание обращают на подмышечную впадину оперируемой стороны. С помощью спинальной иглы под непосредственным визуальным контролем вводят 10 мл 0,25%-ного маркаина между широчайшей мышцей спины и передней зубчатой ​​мышцей. Блок PECS завершен, и остальная часть процедуры выполняется по усмотрению хирурга. Все пациенты, независимо от того, получают ли они блок PECS или нет, получат 10 мл 0,25%-ного маркаина подкожно в месте разреза.