PECS blokk részleges mastectomiában a posztoperatív fájdalomcsillapításhoz (PECS)

Korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy az intraoperatív PECS blokkok használata módosított radikális mastectomián átesett betegeknél javítja a posztoperatív fájdalomkontrollt és csökkenti a posztoperatív kábítószer-használatot, ami végül enyhíti a posztoperatív kábítószer-függőséget (Kulhari et al, Blanco et al). Ennek a tanulmánynak a célja a Lankenau Medical Centerben részleges mastectomián átesett betegek prospektív, randomizált kontrollja annak megállapítására, hogy a mellideg-blokk (PECS) jelentős javulást biztosít-e a posztoperatív fájdalomcsillapításban a szokásos fájdalomcsillapításhoz képest, valamint csökkenti-e a posztoperatív kezelést. kábítószer-használat.

A Blanco és munkatársai által leírt PECS-blokkot biztonságosan és hatékonyan alkalmazták módosított radikális masztektómiára a fent ismertetett több tanulmányban (Blanco és munkatársai, Kumar és munkatársai, Kulhari és munkatársai). A Main Line Health területén működő Lankenau Medical Center emlősebései jelenleg a PECS blokkot használják részleges mastectomiás eljárásuk részeként, és 2019. május 1. óta használják. A PECS blokkot jelenleg véletlenszerűen használják, amikor az idő és az erőforrások engedik. Nincsenek bizonyos alcsoportok vagy betegek, akiket kiválasztottak ehhez az eljáráshoz. Ezt az eljárást a betegek jól tolerálták, és megvalósíthatónak bizonyult a sebészek és a sebészeti csapat számára. Ezért, mivel a részleges mastectomiára vonatkozó PECS-blokk a Lankenau Medical Center ellátási színvonalán belül van, ez a tanulmány csak a randomizáció kockázatát vezeti be, nem pedig magának az eljárásnak a megnövekedett kockázatát.

Ez egy randomizált prospektív kontrollvizsgálat, amely a Lankenau Kórház azon pácienseit vizsgálja, akiken részleges mastectomián estek át 19. 8. 30. és 20. 08. 30. között, miután megkapta az Institutional Review Board (IRB) jóváhagyását. A terv az, hogy 130 beteget toboroznak, és 65 beteget randomizálnak minden kohorszba. Egy kohorsz intraoperatívan kapja meg a PECS II blokkot, egy kohorsz pedig nem. Ez egyetlen vak, randomizált kontrollvizsgálat lesz, amelyben a sebész tudja, hogy ki kapja meg a blokkot, de a beteget megvakítják. A páciensnek képesnek kell lennie arra, hogy saját hozzájárulását adja ahhoz, hogy részt vegyen ebben a vizsgálatban. Ennek a tanulmánynak nem lesz reklámja vagy ellentételezése. A vizsgálatot elmagyarázzák a jogosult jelölteknek a műtét megbeszélésekor. A betegeket tájékoztatni kell arról, hogy a vizsgálatban való részvétel nem befolyásolja azon képességüket, hogy ebben az intézményben ellátást kérjenek vagy kapjanak.

Minden betegtől írásos beleegyezést kell kérni. A sebészeti osztályra tervezett betegeket egy független kutatói asszisztens bevonja a kutatásba. A résztvevőket véletlenszerűen két csoportba osztjuk az alább látható blokk-randomizálási ütemterv szerint. Az első csoport csak érzéstelenítést, a második csoport pedig érzéstelenítést és PECS-blokkot kap. Az intraoperatív blokkot végző sebészt a műtét előtt tájékoztatják a véletlenszerű és független beosztásról. A betegeket a műtét előtt 10 mm-es vizuális analóg skála (VAS) használatára oktatják a 0-tól (nincs fájdalom) 10-ig (legsúlyosabb fájdalom) osztályozott fájdalomra. A betegeket megvakítják a tekintetben, hogy kapnak-e intraoperatív PECS blokkot vagy sem. Mind a kontroll-, mind a tesztcsoportban a betegek általános érzéstelenítésben részesülnek gégemaszkos légúti vagy endotracheális tubusban, az aneszteziológus belátása szerint. Az érzéstelenítés indukálásához fentanilt 1 μg/kg és propofolt 1,5-2 mg/kg dózisban alkalmaznak a verbális válasz megszűnéséig, szükség szerint izomrelaxánssal vagy anélkül. Az érzéstelenítés fenntartását a szívfrekvencia és a szisztolés vérnyomás bármely intraoperatív emelkedése esetén értékelik, amely meghaladja az indukció előtti érték 20%-át. Ha ez megtörténik, 0,25 μg/kg fentanilt lehet IV. Toradolt kell adni, hacsak az eset végén nincs ellenjavallat. Nem használnak ketamint vagy dilaudidot. A hosszú hatású opioidok kerülendők. Az érzéstelenítés megkezdése után az előkészítés és a kendőzés előtt időtúllépést hívnak le, amely során azonosítják a pácienst, és meghatározzák az elvégzendő eljárásokat.

Eljárások A pácienst hanyatt fekve, az azonos oldali karral elrabolva kell tartani. Az ipsilaterális mell feletti bőrt és a szomszédos infraclavicularis és axilláris régiókat chlorapreppel fertőtlenítjük, és a területet sterilen lekenjük. Egy hordozható ultrahangrendszerből (Sonosite, Micromaxx Bothell, Washington USA) nagy frekvenciájú (6-13 MHz) lineáris ultrahangszondát veszünk. A szondát steril átlátszó kötéssel fedjük le, és steril vezetőképességgel rendelkező gélt alkalmazunk. Az ultrahang képernyőn a képalkotás mélysége 4-6 cm. Az ultrahangszondát először fej-kaudálisan helyezik el az infraclavicularis régióban, és oldalirányban mozgatják, hogy az ereket közvetlenül az 1. borda felett helyezzék el. További oldalirányú és lefelé irányuló mozgásokkal a 3. és 4. borda azonosításra kerül. A szondát irányítják, és azonosítják a megfelelő anatómiai struktúrákat, beleértve a mellizom nagy- és kisizmokat, valamint a serratus anterior izmokat.

Azonosítottuk a pectoralis major, pectoralis minor és serratus anterior közötti határfelületet. A serratus anterior és a pectoralis minor közé 10 cm3 0,2%-os Marcaine csepegtetésére egy 20 méretű és 4 hüvelyk hosszú gerinctűt használnak. Az aspirációt folyamatosan alkalmazzák annak igazolására, hogy nincs intravénás vagy intraartériás helyi érzéstelenítés. Ezután a tűt kissé kihúzzuk, és 10 cm3 0,25%-os Marcaine-t fecskendezünk be a pectoralis major és a pectoralis minor közé közvetlen ultrahangos vizualizáció mellett. Ezután a figyelem a műtéti oldal hónaljára irányul. Egy közvetlen vizualizációs gerinctűvel 10 cm3 0,25%-os marcaint juttatnak be a latissimus dorsi és a serratus anterior közé. A PECS blokk befejeződött, és az eljárás többi részét a sebész belátása szerint hajtják végre. Minden beteg, függetlenül attól, hogy kapja a PECS blokkot, 10 cm3 0,25%-os Marcaine-t kap szubkután a bemetszés helyén.