Radiothérapie adaptative à dose augmentée dans la chimio-radiothérapie définitive du cancer de l'œsophage (DART)

Au Danemark, il y a près de 900 nouveaux cas de cancer de l'œsophage et de la jonction gastro-œsophagienne (GEJ) par an, avec un taux de survie à 5 ans inférieur à 20 % pour l'ensemble du groupe et un taux de survie à 5 ans d'environ 40 % pour le patients traités curativement.

La chirurgie est le traitement principal des patients atteints d'une maladie localisée qui sont considérés comme médicalement et techniquement opérables. Pour les patients jugés non résécables, la chimioradiothérapie définitive est le traitement de choix, mais malgré un traitement à visée curative, ces patients ont un mauvais pronostic, avec une médiane de survie inférieure à 20 mois et une survie à 5 ans à 15-25% en Etudes cliniques.

La survie est affectée par plusieurs facteurs comme le stade, le sexe et la comorbidité, mais aussi par le manque de contrôle local et régional de la tumeur. Plusieurs études ont examiné le schéma d'échec chez les patients atteints d'un cancer de l'œsophage traités par chimioradiothérapie définitive. La plupart des patients présentent un échec local, et la plupart des échecs locaux étaient situés dans le volume brut de la tumeur (GTV). Ces résultats impliquent que les futures stratégies thérapeutiques devraient se concentrer sur l'amélioration du contrôle local afin d'augmenter le succès du traitement, bien qu'il faille veiller à ce que cela ne se fasse pas au prix d'une toxicité excessive liée au traitement.

Les stratégies pour surmonter les échecs en GTV comprennent les agents sensibilisants à la radiothérapie et l'escalade de dose, cette dernière a été évaluée dans plusieurs études avec des résultats hétérogènes.

Le rôle de la tomographie par émission de positons/ComputerTomografi (PET/CT) dans la planification de la radiothérapie a été examiné et la valeur diagnostique de la TEP/CT dans le cancer de l'œsophage est largement acceptée, alors que le rôle dans l'évaluation de la réponse tumorale au traitement est moins bien établi. Les scintigraphies farine-désoxy-glucose (FDG)-PET permettent de mesurer les changements dans le métabolisme des cellules tumorales qui précèdent les changements dans la taille de la tumeur, et la réduction de l'absorption du FDG pendant le traitement néoadjuvant a été corrélée avec des résultats favorables chez les patients atteints de cancer de l'œsophage.

Les zones TEP-positives ont été suggérées comme cibles appropriées pour les stratégies d'augmentation de la dose, puisque des études ont suggéré qu'une absorption élevée de FDG sur la TEP/TDM avant le traitement identifie les sous-volumes tumoraux qui présentent un risque plus élevé de récidive après la chimioradiothérapie chez les patients atteints d'une atteinte œsophagienne localement avancée. un cancer.

La principale préoccupation dans une étude d'escalade de dose concerne les complications tissulaires normales graves et potentiellement mortelles. L'irradiation du cancer de l'œsophage entraîne généralement une irradiation de l'œsophage, des poumons et du cœur en raison de la localisation anatomique de la tumeur, ce qui peut entraîner des toxicités aiguës dominées par la pneumopathie radique et l'œsophagite (conduisant à un apport nutritionnel inapproprié). Les toxicités tardives comprennent les fistules/ulcères œsophagiens, les événements cardiaques, la fibrose pulmonaire ou même les décès liés à l'exposition aux rayonnements. Les gradients de dose entre le tissu cible et le tissu normal peuvent être prononcés, afin de limiter la dose tissulaire normale et donc le risque de toxicité inacceptable, tout en maintenant des doses élevées à la tumeur.

Étude actuelle Des études antérieures ont suggéré que l'augmentation de la dose de rayonnement au GTV peut fournir un meilleur contrôle local, mais nécessite une grande prudence par rapport à l'irradiation normale des tissus pour éviter des effets secondaires inacceptables. Les enquêteurs proposent une approche d'étude où les deux exigences seront remplies. Les scans FDG-PET seront utilisés pour identifier et délimiter les sous-volumes tumoraux avec l'absorption de traceur la plus élevée pour guider l'augmentation de la dose. La dose au GTV sera augmentée à une dose élevée (63 Gray (Gy) dans les zones avides de FDG-PET dans la tumeur primaire et 60 Gy dans les ganglions lymphatiques) tandis que le volume cible clinique (CTV) et le volume cible de planification (PTV) seront traités avec la dose standard. Les patients seront randomisés entre ce bras à dose augmentée et un bras standard avec 50Gy en 25 fractions. Le nombre total de fractions sera de 25 dans les deux bras. L'escalade de dose sera limitée par les contraintes des tissus normaux.

L'étude sera menée avec des techniques de radiothérapie modernes de pointe, y compris des algorithmes avancés de calcul de dose, un guidage quotidien par image et une adaptation du plan de traitement pendant le traitement si nécessaire. Les centres participants doivent mettre en œuvre et respecter un programme d'assurance qualité afin de maintenir une qualité de traitement élevée dans l'étude.