Doseskalerad adaptiv radioterapi vid definitiv kemoradioterapi för matstrupscancer (DART)

I Danmark finns det nästan 900 nya fall av esfagus- och gastro-esofageal junction (GEJ) cancer per år, med en 5-års överlevnadsgrad under 20 % för hela gruppen och en 5-års överlevnadsfrekvens på cirka 40 % för kurativt behandlade patienter.

Kirurgi är den primära behandlingen för patienter med lokaliserad sjukdom som anses vara medicinskt och tekniskt opererbara. För patienter som bedöms som icke-resekterbara är definitiv kemoradioterapi valet av behandling, men trots behandling med kurativ avsikt har dessa patienter en dålig prognos, med en medianöverlevnad på mindre än 20 månader och en 5-årsöverlevnad på 15-25 % i kliniska studier.

Överlevnaden påverkas av flera faktorer som stadium, kön och samsjuklighet, men också av bristande lokal och regional tumörkontroll. Flera studier undersökte mönster av misslyckande hos patienter med esofaguscancer som behandlats med definitiv kemoradioterapi. De flesta patienter upplever lokalt misslyckande, och de flesta lokala misslyckanden var lokaliserade i bruttotumörvolymen (GTV). Dessa resultat antyder att framtida terapeutiska strategier bör fokusera på att förbättra lokal kontroll för att öka framgångsrika behandlingsresultat, även om försiktighet bör iakttas för att säkerställa att detta inte sker på bekostnad av överdriven behandlingsrelaterad toxicitet.

Strategier för att övervinna in-GTV misslyckanden inkluderar strålbehandling-sensibiliserande medel och dosökning, det senare har utvärderats i flera studier med heterogena resultat.

Rollen för Positron Emission Tomografi/ComputerTomografi (PET/CT) i radioterapiplanering har undersökts och det diagnostiska värdet av PET/CT vid esofaguscancer är allmänt accepterat, medan rollen vid bedömning av tumörsvar på behandling är mindre väl etablerad. Flour-Deoxy-Glucose (FDG)-PET-skanningar möjliggör mätning av förändringar i tumörcellsmetabolism som föregår förändringar i tumörstorlek, och minskning av FDG-upptag under neoadjuvant terapi har korrelerats med gynnsamma resultat hos patienter med esofaguscancer.

PET-positiva områden har föreslagits som lämpliga mål för dosökningsstrategier, eftersom studier antydde att högt FDG-upptag vid PET/CT före behandling identifierar tumörsubvolymer som löper större risk för återfall efter kemoradioterapi hos patienter med lokalt avancerad esofagus cancer.

Det största problemet i en dosökningsstudie är allvarliga och potentiellt dödliga normala vävnadskomplikationer. Strålning av matstrupscancer resulterar vanligtvis i bestrålning av matstrupen, lungorna och hjärtat på grund av den anatomiska tumörens placering, vilket kan resultera i akuta toxiciteter dominerade av strålningspneumonit och matstrupe (som leder till olämpligt näringsintag). Sen toxicitet inkluderar esofagusfistel/sår, hjärthändelser, lungfibros eller till och med dödsfall relaterade till exponering för strålning. Dosgradienter mellan målvävnaden och normalvävnaden kan vara skarpa för att begränsa den normala vävnadsdosen och därmed risken för oacceptabel toxicitet, samtidigt som höga doser till tumören bibehålls.

Aktuell studie Tidigare studier har föreslagit att eskalering av stråldosen till GTV kan ge förbättrad lokal kontroll, men kräver stor försiktighet i förhållande till normal vävnadsstrålning för att undvika oacceptabla biverkningar. Utredarna föreslår ett studiesätt där båda kraven kommer att uppfyllas. FDG-PET-skanningar kommer att användas för att identifiera och avgränsa tumörsubvolymerna med det högsta spårämnesupptaget för att styra dosökningen. Dosen till GTV kommer att eskaleras till en hög dos (63Gray (Gy) i FDG-PET avid områden i primärtumören och 60 Gy i lymfkörtlarna) medan Clinical target volym (CTV) och Planning target volym (PTV) kommer att behandlas med standarddos. Patienterna kommer att randomiseras mellan denna dos-eskalerade arm och en standardarm med 50Gy i 25 fraktioner. Det totala antalet fraktioner kommer att vara 25 i båda armarna. Dosökning kommer att begränsas av normala vävnadsbegränsningar.

Studien kommer att genomföras med moderna toppmoderna strålterapitekniker, inklusive avancerade dosberäkningsalgoritmer, daglig bildvägledning och anpassning av behandlingsplanen under behandlingen vid behov. De deltagande centra ska genomföra och följa ett kvalitetssäkringsprogram för att upprätthålla hög behandlingskvalitet i studien.