Doseeskalert adaptiv radioterapi i definitiv kjemo-strålebehandling for spiserørskreft (DART)

I Danmark er det nesten 900 nye tilfeller av øshageal og gastro-esophageal junction (GEJ) kreft per år, med en 5-års overlevelsesrate under 20 % for hele gruppen og en 5-års overlevelsesrate på ca. 40 % for kurativt behandlede pasienter.

Kirurgi er den primære behandlingen for pasienter med lokalisert sykdom som anses som medisinsk og teknisk operative. For pasienter som anses som ikke-resektable, er definitiv kjemoradioterapi den foretrukne behandlingen, men til tross for behandling med kurativ hensikt har disse pasientene en dårlig prognose, med en median overlevelse på mindre enn 20 måneder og en 5-års overlevelse på 15-25 % i kliniske studier.

Overlevelse påvirkes av flere faktorer som stadium, kjønn og komorbiditet, men også av mangel på lokal og regional tumorkontroll. Flere studier undersøkte mønster av svikt hos pasienter med øsofaguskreft behandlet med definitiv kjemoradioterapi. De fleste pasienter opplever lokal svikt, og de fleste lokale svikt var lokalisert i Gross Tumor Volume (GTV). Disse funnene innebærer at fremtidige terapeutiske strategier bør fokusere på å forbedre lokal kontroll for å øke vellykket behandlingsresultat, selv om man bør passe på at dette ikke går på bekostning av overdreven behandlingsrelatert toksisitet.

Strategier for å overvinne feil i GTV inkluderer strålebehandlingssensibiliserende midler og doseøkning, sistnevnte har blitt evaluert i flere studier med heterogene resultater.

Rollen til Positron Emission Tomografi/ComputerTomografi (PET/CT) i planlegging av strålebehandling har blitt undersøkt, og den diagnostiske verdien av PET/CT ved øsofaguskreft er allment akseptert, mens rollen i å vurdere tumorrespons på behandling er mindre godt etablert. Flour-Deoxy-Glucose (FDG)-PET-skanninger gir mulighet for måling av endringer i tumorcellemetabolisme som går foran endringer i tumorstørrelse, og reduksjon i FDG-opptak under neoadjuvant terapi har blitt korrelert med gunstige utfall hos pasienter med øsofaguskreft.

PET-positive områder har blitt foreslått som egnede mål for doseeskaleringsstrategier, siden studier antydet at høyt FDG-opptak ved PET/CT før behandling identifiserer tumorsubvolumer som har større risiko for tilbakefall etter kjemoradioterapi hos pasienter med lokalt avansert øsofagus kreft.

Den største bekymringen i en doseeskaleringsstudie er alvorlige og potensielt dødelige normale vevskomplikasjoner. Bestråling av spiserørskreft resulterer vanligvis i bestråling av spiserør, lunger og hjerte på grunn av den anatomiske svulstens plassering, noe som kan resultere i akutte toksisiteter dominert av strålingspneumonitt og øsofagitt (som fører til upassende næringsinntak). Sen toksisitet inkluderer esophageal fistel/sår, hjertehendelser, lungefibrose, eller til og med dødsfall relatert til strålingseksponering. Dosegradienter mellom mål og normalt vev kan være skarpe, for å begrense den normale vevsdosen og dermed risikoen for uakseptabel toksisitet, samtidig som høye doser til svulsten opprettholdes.

Gjeldende studie Tidligere studier har antydet at eskalering av stråledosen til GTV kan gi forbedret lokal kontroll, men krever stor forsiktighet i forhold til normal vevsbestråling for å unngå uakseptable bivirkninger. Etterforskerne foreslår en studietilnærming der begge kravene vil bli oppfylt. FDG-PET-skanninger vil bli brukt til å identifisere og avgrense tumorsubvolumene med det høyeste sporopptaket for å veilede doseeskaleringen. Dosen til GTV vil bli eskalert til en høy dose (63Gray (Gy) i FDG-PET ivrige områder i primærtumoren og 60 Gy i lymfeknutene) mens Klinisk målvolum (CTV) og Planleggingsmålvolum (PTV) vil bli behandlet med standard dose. Pasientene vil bli randomisert mellom denne doseeskalerte armen og en standardarm med 50Gy i 25 fraksjoner. Totalt antall brøker vil være 25 i begge armer. Doseeskalering vil være begrenset av normale vevsbegrensninger.

Studien vil bli utført med moderne, topp moderne strålebehandlingsteknikker, inkludert avanserte doseberegningsalgoritmer, daglig bildeveiledning og tilpasning av behandlingsplanen under behandlingen ved behov. De deltakende sentrene skal implementere og etterleve et kvalitetssikringsprogram for å opprettholde høy behandlingskvalitet i studien.