Dosis escalada de radioterapia adaptativa en quimiorradioterapia definitiva para el cáncer de esófago (DART)

En Dinamarca, hay casi 900 casos nuevos de cáncer de esófago y unión gastroesofágica (UGE) por año, con una tasa de supervivencia a 5 años inferior al 20 % para todo el grupo y una tasa de supervivencia a 5 años de aproximadamente 40 % para el grupo completo. pacientes tratados curativamente.

La cirugía es el tratamiento primario para pacientes con enfermedad localizada que se consideran médica y técnicamente operables. Para los pacientes considerados irresecables, la quimiorradioterapia definitiva es el tratamiento de elección, pero a pesar del tratamiento con intención curativa, estos pacientes tienen un mal pronóstico, con una mediana de supervivencia de menos de 20 meses y una supervivencia a los 5 años del 15-25% en estudios clínicos.

La supervivencia se ve afectada por varios factores como el estadio, el género y la comorbilidad, pero también por la falta de control local y regional del tumor. Varios estudios examinaron el patrón de fracaso en pacientes con cáncer de esófago tratados con quimiorradioterapia definitiva. La mayoría de los pacientes experimentan fallas locales, y la mayoría de las fallas locales se ubicaron en el volumen de tumor macroscópico (GTV). Estos hallazgos implican que las estrategias terapéuticas futuras deben centrarse en mejorar el control local para aumentar el resultado exitoso del tratamiento, aunque se debe tener cuidado para garantizar que esto no se produzca a costa de un exceso de toxicidad relacionada con el tratamiento.

Las estrategias para superar las fallas en GTV incluyen agentes sensibilizantes de radioterapia y escalada de dosis, este último ha sido evaluado en varios estudios con resultados heterogéneos.

Se ha examinado el papel de la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/CT) en la planificación de la radioterapia y el valor diagnóstico de la PET/TC en el cáncer de esófago está ampliamente aceptado, mientras que el papel en la evaluación de la respuesta del tumor al tratamiento está menos establecido. Las exploraciones PET con harina-desoxi-glucosa (FDG) permiten medir los cambios en el metabolismo de las células tumorales que preceden a los cambios en el tamaño del tumor, y la reducción en la captación de FDG durante la terapia neoadyuvante se ha correlacionado con resultados favorables en pacientes con cáncer de esófago.

Las áreas positivas para PET se han sugerido como objetivos adecuados para las estrategias de aumento de la dosis, ya que los estudios sugirieron que la alta captación de FDG en la PET/TC previa al tratamiento identifica subvolúmenes tumorales que tienen un mayor riesgo de recurrencia después de la quimiorradioterapia en pacientes con enfermedad esofágica localmente avanzada. cáncer.

La principal preocupación en un estudio de escalada de dosis son las complicaciones graves y potencialmente letales del tejido normal. La irradiación del cáncer de esófago generalmente resulta en la irradiación del esófago, los pulmones y el corazón debido a la ubicación anatómica del tumor, lo que puede provocar toxicidades agudas dominadas por neumonitis y esofagitis por radiación (lo que lleva a una ingesta nutricional inadecuada). Las toxicidades tardías incluyen fístulas/úlceras esofágicas, eventos cardíacos, fibrosis pulmonar o incluso muertes relacionadas con la exposición a la radiación. Los gradientes de dosis entre el tejido diana y el normal pueden ser agudos para limitar la dosis normal en el tejido y, por lo tanto, el riesgo de toxicidad inaceptable, mientras se mantienen dosis altas para el tumor.

Estudio actual Estudios previos han sugerido que aumentar la dosis de radiación al GTV puede proporcionar un mejor control local, pero requiere mucha precaución en relación con la irradiación de tejido normal para evitar efectos secundarios inaceptables. Los investigadores proponen un enfoque de estudio en el que se cumplirán ambos requisitos. Las exploraciones FDG-PET se utilizarán para identificar y delimitar los subvolúmenes tumorales con la captación de marcador más alta para guiar el aumento de la dosis. La dosis al GTV se aumentará a una dosis alta (63 Gray (Gy) en las áreas ávidas de FDG-PET en el tumor primario y 60 Gy en los ganglios linfáticos) mientras que el Volumen objetivo clínico (CTV) y el Volumen objetivo de planificación (PTV) será tratado con dosis estándar. Los pacientes serán aleatorizados entre este brazo de dosis escalada y un brazo estándar con 50 Gy en 25 fracciones. El número total de fracciones será de 25 en ambos brazos. El aumento de la dosis estará limitado por las limitaciones de los tejidos normales.

El estudio se llevará a cabo con técnicas modernas de radioterapia de última generación, incluidos algoritmos avanzados de cálculo de dosis, guía diaria de imágenes y adaptación del plan de tratamiento durante el tratamiento si es necesario. Los centros participantes deben implementar y cumplir con un programa de garantía de calidad para mantener una alta calidad de tratamiento en el estudio.