Dávkově eskalovaná adaptivní radioterapie v definitivní chemoradioterapii rakoviny jícnu (DART)

V Dánsku je ročně zaznamenáno téměř 900 nových případů rakoviny jícnu a gastroezofageální junkce (GEJ), s pětiletou mírou přežití pod 20 % pro celou skupinu a pětiletou mírou přežití přibližně 40 % pro celou skupinu. léčebně léčených pacientů.

Chirurgie je primární léčbou u pacientů s lokalizovaným onemocněním, kteří jsou považováni za lékařsky a technicky operabilní. U pacientů považovaných za neresekabilní je definitivní chemoradioterapie léčbou volby, ale navzdory léčbě s kurativním záměrem mají tito pacienti špatnou prognózu s mediánem přežití méně než 20 měsíců a 5letým přežitím u 15–25 % pacientů. klinické studie.

Přežití je ovlivněno několika faktory, jako je stadium, pohlaví a komorbidita, ale také nedostatečná lokální a regionální kontrola nádoru. Několik studií zkoumalo vzorec selhání u pacientů s karcinomem jícnu léčených definitivní chemoradioterapií. U většiny pacientů dochází k lokálnímu selhání a většina lokálních selhání byla lokalizována ve velkém objemu nádoru (GTV). Tato zjištění naznačují, že budoucí terapeutické strategie by se měly zaměřit na zlepšení místní kontroly, aby se zvýšily úspěšné výsledky léčby, i když je třeba dbát na to, aby to nebylo za cenu nadměrné toxicity související s léčbou.

Strategie k překonání selhání in-GTV zahrnují radioterapeutická senzibilizující činidla a eskalaci dávky, posledně jmenovaná byla hodnocena v několika studiích s heterogenními výsledky.

Úloha pozitronového emisního tomografu/počítačového tomografu (PET/CT) při plánování radioterapie byla zkoumána a diagnostická hodnota PET/CT u karcinomu jícnu je široce akceptována, zatímco úloha při hodnocení odpovědi nádoru na léčbu je méně známá. Flour-Deoxy-Glucose (FDG)-PET skeny umožňují měření změn v metabolismu nádorových buněk, které předcházejí změnám velikosti nádoru, a snížení vychytávání FDG během neoadjuvantní terapie koreluje s příznivými výsledky u pacientů s karcinomem jícnu.

PET-pozitivní oblasti byly navrženy jako vhodné cíle pro strategie eskalace dávky, protože studie naznačovaly, že vysoká absorpce FDG při PET/CT před léčbou identifikuje podobjemy tumoru, u kterých je větší riziko recidivy po chemoradioterapii u pacientů s lokálně pokročilým jícnovým rakovina.

Hlavním problémem ve studii s eskalací dávky jsou závažné a potenciálně letální komplikace normální tkáně. Ozáření rakoviny jícnu obvykle vede k ozáření jícnu, plic a srdce v důsledku anatomické lokalizace nádoru, což může mít za následek akutní toxicitu, v níž dominuje radiační pneumonitida a ezofagitida (vedoucí k nevhodnému nutričnímu příjmu). Pozdní toxicita zahrnuje jícnové píštěle/vředy, srdeční příhody, plicní fibrózu nebo dokonce úmrtí související s ozářením. Dávkové gradienty mezi cílovou a normální tkání mohou být ostré, aby se omezila dávka pro normální tkáň a tím riziko nepřijatelné toxicity při zachování vysokých dávek pro nádor.

Současná studie Předchozí studie naznačovaly, že eskalace dávky záření na GTV může poskytnout lepší lokální kontrolu, ale vyžaduje velkou opatrnost ve vztahu k ozáření normální tkáně, aby se zabránilo nepřijatelným vedlejším účinkům. Vyšetřovatelé navrhují studijní přístup, kde budou splněny oba požadavky. FDG-PET skeny se použijí k identifikaci a vymezení podobjemů nádoru s nejvyšší absorpcí indikátoru, aby bylo možné řídit eskalaci dávky. Dávka pro GTV bude eskalována na vysokou dávku (63Gray (Gy) v FDG-PET avidních oblastech v primárním nádoru a 60 Gy v lymfatických uzlinách), zatímco klinický cílový objem (CTV) a plánovací cílový objem (PTV) bude léčena standardní dávkou. Pacienti budou randomizováni mezi toto rameno s eskalovanou dávkou a standardní rameno s 50 Gy ve 25 frakcích. Celkový počet frakcí bude 25 v obou ramenech. Eskalace dávky bude omezena normálními tkáňovými omezeními.

Studie bude provedena pomocí moderních nejmodernějších radioterapeutických technik, včetně pokročilých algoritmů pro výpočet dávky, denního obrazového vedení a v případě potřeby přizpůsobení léčebného plánu během léčby. Zúčastněná centra musí zavést a dodržovat program zajištění kvality, aby byla ve studii zachována vysoká kvalita léčby.