Radioterapia adaptativa escalonada de dose em quimiorradioterapia definitiva para câncer de esôfago (DART)

Na Dinamarca, existem quase 900 novos casos de câncer de esôfago e junção gastroesofágica (GEJ) por ano, com uma taxa de sobrevida em 5 anos abaixo de 20% para todo o grupo e uma taxa de sobrevida em 5 anos de aproximadamente 40% para o pacientes tratados curativamente.

A cirurgia é o tratamento primário para pacientes com doença localizada que são considerados clinicamente e tecnicamente operáveis. Para pacientes considerados irressecáveis, a quimiorradioterapia definitiva é o tratamento de escolha, mas apesar do tratamento com intenção curativa, esses pacientes têm um prognóstico ruim, com sobrevida mediana inferior a 20 meses e sobrevida em 5 anos em 15-25% em estudos clínicos.

A sobrevida é afetada por vários fatores como estágio, gênero e comorbidade, mas também pela falta de controle local e regional do tumor. Vários estudos examinaram o padrão de falha em pacientes com câncer de esôfago tratados com quimiorradioterapia definitiva. A maioria dos pacientes apresenta falha local, e a maioria das falhas locais foi localizada no volume tumoral bruto (GTV). Esses achados implicam que futuras estratégias terapêuticas devem se concentrar em melhorar o controle local, a fim de aumentar o resultado do tratamento bem-sucedido, embora deva-se tomar cuidado para garantir que isso não ocorra às custas do excesso de toxicidade relacionada ao tratamento.

Estratégias para superar falhas in-GTV incluem agentes sensibilizadores de radioterapia e escalonamento de dose, este último foi avaliado em vários estudos com resultados heterogêneos.

O papel da Tomografia por Emissões de Positrons/ComputerTomografi (PET/CT) no planejamento da radioterapia foi examinado e o valor diagnóstico da PET/CT no câncer de esôfago é amplamente aceito, enquanto o papel na avaliação da resposta do tumor ao tratamento é menos bem estabelecido. Varreduras de farinha-desoxi-glicose (FDG)-PET permitem a medição de alterações no metabolismo das células tumorais que precedem as alterações no tamanho do tumor, e a redução na captação de FDG durante a terapia neoadjuvante foi correlacionada com resultados favoráveis ​​em pacientes com câncer de esôfago.

Áreas PET-positivas foram sugeridas como alvos adequados para estratégias de escalonamento de dose, uma vez que estudos sugeriram que a alta captação de FDG em PET/CT pré-tratamento identifica subvolumes tumorais com maior risco de recorrência após quimiorradioterapia em pacientes com doença esofágica localmente avançada Câncer.

A principal preocupação em um estudo de escalonamento de dose são as complicações graves e potencialmente letais do tecido normal. A irradiação do câncer de esôfago geralmente resulta em irradiação do esôfago, pulmões e coração devido à localização anatômica do tumor, o que pode resultar em toxicidades agudas dominadas por pneumonite por radiação e esofagite (levando à ingestão nutricional inadequada). As toxicidades tardias incluem fístulas/úlceras esofágicas, eventos cardíacos, fibrose pulmonar ou mesmo mortes relacionadas à exposição à radiação. Os gradientes de dose entre o alvo e o tecido normal podem ser acentuados, a fim de limitar a dose normal do tecido e, portanto, o risco de toxicidade inaceitável, mantendo altas doses no tumor.

Estudo atual Estudos anteriores sugeriram que aumentar a dose de radiação para o GTV pode fornecer melhor controle local, mas requer muito cuidado em relação à irradiação de tecido normal para evitar efeitos colaterais inaceitáveis. Os investigadores propõem uma abordagem de estudo em que ambos os requisitos serão atendidos. Varreduras de FDG-PET serão usadas para identificar e delinear os subvolumes do tumor com a maior absorção do traçador para orientar o escalonamento da dose. A dose para o GTV será aumentada para uma dose alta (63Gray (Gy) nas áreas ávidas de FDG-PET no tumor primário e 60 Gy nos gânglios linfáticos), enquanto volume alvo clínico (CTV) e volume alvo de planejamento (PTV) serão tratados com a dose padrão. Os pacientes serão randomizados entre este braço de dose escalonada e um braço padrão com 50Gy em 25 frações. O número total de frações será 25 em ambos os braços. O escalonamento da dose será limitado por restrições de tecidos normais.

O estudo será conduzido com técnicas modernas de radioterapia de última geração, incluindo algoritmos avançados de cálculo de dose, orientação diária de imagens e adaptação do plano de tratamento durante o tratamento, se necessário. Os centros participantes devem implementar e cumprir um programa de garantia de qualidade para manter a alta qualidade do tratamento no estudo.