Radioterapia adaptacyjna ze eskalacją dawki w ostatecznej chemio-radioterapii raka przełyku (DART)

W Danii odnotowuje się prawie 900 nowych przypadków raka przełyku i połączenia żołądkowo-przełykowego (GEJ) rocznie, z 5-letnim wskaźnikiem przeżycia poniżej 20% dla całej grupy i 5-letnim wskaźnikiem przeżycia około 40% dla chorych leczonych leczniczo.

Chirurgia jest podstawową metodą leczenia pacjentów z chorobą zlokalizowaną, których uważa się za zdolnych do operacji z medycznego i technicznego punktu widzenia. W przypadku pacjentów uznanych za nieoperacyjnych ostateczna chemioradioterapia jest leczeniem z wyboru, ale pomimo leczenia z zamiarem wyleczenia, pacjenci ci mają złe rokowanie, z medianą przeżycia poniżej 20 miesięcy i 5-letnim przeżyciem na poziomie 15-25% w studia kliniczne.

Na przeżycie ma wpływ kilka czynników, takich jak stopień zaawansowania, płeć i choroby współistniejące, ale także brak miejscowej i regionalnej kontroli guza. W kilku badaniach oceniano schemat niepowodzeń u pacjentów z rakiem przełyku leczonych ostateczną chemioradioterapią. Większość pacjentów doświadcza miejscowego niepowodzenia, a większość miejscowych niepowodzeń była zlokalizowana w całkowitej objętości guza (GTV). Odkrycia te sugerują, że przyszłe strategie terapeutyczne powinny koncentrować się na poprawie kontroli miejscowej w celu zwiększenia pomyślnych wyników leczenia, chociaż należy zadbać o to, aby nie odbywało się to kosztem nadmiernej toksyczności związanej z leczeniem.

Strategie przezwyciężania niepowodzeń w GTV obejmują środki uwrażliwiające na radioterapię i zwiększanie dawki, co zostało ocenione w kilku badaniach z niejednorodnymi wynikami.

Rola Positron Emissions Tomografi/ComputerTomografi (PET/CT) w planowaniu radioterapii została zbadana i wartość diagnostyczna PET/CT w raku przełyku jest powszechnie akceptowana, podczas gdy rola w ocenie odpowiedzi guza na leczenie jest mniej dobrze ustalona. Skany Mąka-Dezoksy-Glukoza (FDG)-PET pozwalają na pomiar zmian w metabolizmie komórek nowotworowych, które poprzedzają zmiany wielkości guza, a zmniejszenie wychwytu FDG podczas terapii neoadjuwantowej zostało skorelowane z korzystnymi wynikami u pacjentów z rakiem przełyku.

Zasugerowano, że obszary z dodatnim wynikiem PET są odpowiednimi celami dla strategii zwiększania dawki, ponieważ badania sugerowały, że wysoki wychwyt FDG w PET/CT przed leczeniem identyfikuje podobjętości guza, które są bardziej narażone na nawrót po chemioradioterapii u pacjentów z miejscowo zaawansowanym zapaleniem przełyku rak.

Głównym problemem w badaniu eskalacji dawki są poważne i potencjalnie śmiertelne powikłania normalnej tkanki. Napromienianie raka przełyku zwykle skutkuje napromieniowaniem przełyku, płuc i serca ze względu na anatomiczną lokalizację guza, co może skutkować ostrą toksycznością zdominowaną przez popromienne zapalenie płuc i zapalenie przełyku (prowadzące do niewłaściwego spożycia składników odżywczych). Późne toksyczności obejmują przetoki/owrzodzenia przełyku, zdarzenia sercowe, zwłóknienie płuc, a nawet zgony związane z ekspozycją na promieniowanie. Gradienty dawek między tkanką docelową a prawidłową mogą być ostre, aby ograniczyć dawkę dla normalnej tkanki, a tym samym ryzyko niedopuszczalnej toksyczności, przy jednoczesnym utrzymaniu wysokich dawek dla guza.

Aktualne badanie Poprzednie badania sugerowały, że zwiększanie dawki promieniowania do GTV może zapewnić lepszą kontrolę miejscową, ale wymaga dużej ostrożności w odniesieniu do napromieniania tkanek zdrowych, aby uniknąć niedopuszczalnych skutków ubocznych. Badacze proponują podejście badawcze, w którym oba wymagania zostaną spełnione. Skany FDG-PET zostaną wykorzystane do zidentyfikowania i wyznaczenia podobjętości guza z najwyższym wychwytem znacznika, aby kierować eskalacją dawki. Dawka do GTV zostanie zwiększona do wysokiej dawki (63Gy (Gy) w obszarach avid FDG-PET w guzie pierwotnym i 60 Gy w węzłach chłonnych), podczas gdy Docelowa objętość kliniczna (CTV) i Planowana objętość docelowa (PTV) będzie leczony standardową dawką. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do tego ramienia ze eskalacją dawki i standardowego ramienia z 50 Gy w 25 frakcjach. Całkowita liczba frakcji będzie wynosić 25 w obu ramionach. Zwiększanie dawki będzie ograniczone ograniczeniami normalnych tkanek.

Badanie zostanie przeprowadzone przy użyciu najnowocześniejszych technik radioterapii, w tym zaawansowanych algorytmów obliczania dawki, codziennych wskazówek obrazowych i dostosowania planu leczenia w trakcie leczenia, jeśli zajdzie taka potrzeba. Uczestniczące ośrodki muszą wdrożyć i przestrzegać programu zapewniania jakości w celu utrzymania wysokiej jakości leczenia w badaniu.