Radioterapia adattativa con aumento della dose nella chemio-radioterapia definitiva per il cancro esofageo (DART)

In Danimarca, ci sono quasi 900 nuovi casi di cancro dell'esofago e della giunzione gastro-esofagea (GEJ) all'anno, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni inferiore al 20% per l'intero gruppo e un tasso di sopravvivenza a 5 anni di circa il 40% per il pazienti trattati in modo curativo.

La chirurgia è il trattamento primario per i pazienti con malattia localizzata che sono considerati operabili dal punto di vista medico e tecnico. Per i pazienti ritenuti non resecabili, la chemioradioterapia definitiva è il trattamento di scelta, ma nonostante il trattamento con intento curativo, questi pazienti hanno una prognosi infausta, con una sopravvivenza mediana inferiore a 20 mesi e una sopravvivenza a 5 anni del 15-25% in studi clinici.

La sopravvivenza è influenzata da diversi fattori come lo stadio, il sesso e la comorbilità, ma anche dalla mancanza di controllo locale e regionale del tumore. Diversi studi hanno esaminato il modello di fallimento in pazienti con carcinoma esofageo trattati con chemioradioterapia definitiva. La maggior parte dei pazienti presenta insufficienza locale e la maggior parte dei fallimenti locali si trovava nel volume del tumore lordo (GTV). Questi risultati implicano che le future strategie terapeutiche dovrebbero concentrarsi sul miglioramento del controllo locale al fine di aumentare l'esito positivo del trattamento, sebbene sia necessario prestare attenzione per garantire che ciò non avvenga a scapito di un'eccessiva tossicità correlata al trattamento.

Le strategie per superare i fallimenti in-GTV includono agenti sensibilizzanti alla radioterapia e aumento della dose, quest'ultimo è stato valutato in diversi studi con risultati eterogenei.

Il ruolo di Positron Emissions Tomografi/ComputerTomografi (PET/CT) nella pianificazione della radioterapia è stato esaminato e il valore diagnostico di PET/CT nel cancro esofageo è ampiamente accettato, mentre il ruolo nella valutazione della risposta del tumore al trattamento è meno ben definito. Le scansioni con farina-desossi-glucosio (FDG)-PET consentono di misurare i cambiamenti nel metabolismo delle cellule tumorali che precedono i cambiamenti nelle dimensioni del tumore e la riduzione dell'assorbimento di FDG durante la terapia neoadiuvante è stata correlata a esiti favorevoli nei pazienti con carcinoma esofageo.

Le aree PET-positive sono state suggerite come bersagli idonei per le strategie di aumento della dose, poiché gli studi hanno suggerito che un elevato assorbimento di FDG durante il pre-trattamento PET/TC identifica i sottovolumi tumorali che sono a maggior rischio di recidiva dopo chemioradioterapia in pazienti con malattia esofagea localmente avanzata cancro.

La principale preoccupazione in uno studio di aumento della dose sono le complicanze dei tessuti normali gravi e potenzialmente letali. L'irradiazione del cancro esofageo di solito comporta l'irradiazione dell'esofago, dei polmoni e del cuore a causa della posizione anatomica del tumore, che può provocare tossicità acute dominate da polmonite da radiazioni ed esofagite (che porta a un'assunzione nutrizionale inappropriata). Le tossicità tardive includono fistole/ulcere esofagee, eventi cardiaci, fibrosi polmonare o persino decessi correlati all'esposizione alle radiazioni. I gradienti di dose tra il bersaglio e il tessuto normale possono essere netti, al fine di limitare la dose normale al tessuto e quindi il rischio di tossicità inaccettabile, pur mantenendo dosi elevate per il tumore.

Studio in corso Studi precedenti hanno suggerito che l'aumento della dose di radiazioni al GTV può fornire un migliore controllo locale, ma richiede grande cautela in relazione alla normale irradiazione dei tessuti per evitare effetti collaterali inaccettabili. I ricercatori propongono un approccio di studio in cui saranno soddisfatti entrambi i requisiti. Le scansioni FDG-PET saranno utilizzate per identificare e delineare i sottovolumi del tumore con il più alto assorbimento del tracciante per guidare l'aumento della dose. La dose al GTV verrà aumentata a una dose elevata (63Gray (Gy) nelle aree avide di FDG-PET nel tumore primario e 60 Gy nei linfonodi) mentre il volume target clinico (CTV) e il volume target di pianificazione (PTV) sarà trattato con una dose standard. I pazienti saranno randomizzati tra questo braccio con aumento della dose e un braccio standard con 50 Gy in 25 frazioni. Il numero totale di frazioni sarà 25 in entrambe le braccia. L'aumento della dose sarà limitato dai normali vincoli dei tessuti.

Lo studio sarà condotto con moderne tecniche di radioterapia all'avanguardia, inclusi algoritmi avanzati di calcolo della dose, guida giornaliera delle immagini e adattamento del piano di trattamento durante il trattamento, se necessario. I centri partecipanti devono implementare e rispettare un programma di garanzia della qualità al fine di mantenere un'elevata qualità del trattamento nello studio.