Dosis geëscaleerde adaptieve radiotherapie bij definitieve chemo-radiotherapie voor slokdarmkanker (DART)

In Denemarken zijn er bijna 900 nieuwe gevallen van kanker van de slokdarm en de gastro-oesofageale overgang (GEJ) per jaar, met een 5-jaarsoverleving van minder dan 20% voor de hele groep en een 5-jaarsoverleving van ongeveer 40% voor de curatief behandelde patiënten.

Chirurgie is de primaire behandeling voor patiënten met een gelokaliseerde ziekte die medisch en technisch opereerbaar worden geacht. Voor patiënten die als niet-reseceerbaar worden beschouwd, is definitieve chemoradiotherapie de voorkeursbehandeling, maar ondanks behandeling met curatieve intentie hebben deze patiënten een slechte prognose, met een mediane overleving van minder dan 20 maanden en een 5-jaarsoverleving van 15-25% in klinische studies.

Overleving wordt beïnvloed door verschillende factoren zoals stadium, geslacht en comorbiditeit, maar ook door een gebrek aan lokale en regionale tumorcontrole. Verschillende onderzoeken onderzochten het patroon van falen bij patiënten met slokdarmkanker die werden behandeld met definitieve chemoradiotherapie. De meeste patiënten ervaren lokaal falen en de meeste lokale mislukkingen waren gelokaliseerd in het bruto-tumorvolume (GTV). Deze bevindingen impliceren dat toekomstige therapeutische strategieën gericht moeten zijn op het verbeteren van lokale controle om succesvolle behandelingsresultaten te verhogen, hoewel ervoor moet worden gezorgd dat dit niet ten koste gaat van overmatige behandelingsgerelateerde toxiciteit.

Strategieën om in-GTV-falen te verhelpen, zijn onder meer radiotherapie-sensibiliserende middelen en dosisescalatie. Dit laatste is in verschillende onderzoeken geëvalueerd met heterogene resultaten.

De rol van Positron Emissions Tomografi/ComputerTomografi (PET/CT) bij de planning van radiotherapie is onderzocht en de diagnostische waarde van PET/CT bij slokdarmkanker is algemeen aanvaard, terwijl de rol bij het beoordelen van de tumorrespons op behandeling minder goed is vastgesteld. Flour-Deoxy-Glucose (FDG)-PET-scans maken het mogelijk om veranderingen in het tumorcelmetabolisme te meten die voorafgaan aan veranderingen in de tumorgrootte, en vermindering van de opname van FDG tijdens neoadjuvante therapie is gecorreleerd met gunstige resultaten bij patiënten met slokdarmkanker.

PET-positieve gebieden zijn gesuggereerd als geschikt doelwit voor dosis-escalatiestrategieën, aangezien studies suggereerden dat een hoge FDG-opname op PET/CT voorafgaand aan de behandeling tumorsubvolumes identificeert die een groter risico lopen op recidief na chemoradiotherapie bij patiënten met lokaal gevorderde slokdarmkanker. kanker.

De grootste zorg in een dosisescalatieonderzoek zijn ernstige en potentieel dodelijke complicaties van normaal weefsel. Bestraling van slokdarmkanker resulteert gewoonlijk in bestraling van de slokdarm, longen en het hart vanwege de anatomische locatie van de tumor, wat kan resulteren in acute toxiciteiten die worden gedomineerd door bestralingspneumonitis en oesofagitis (leidend tot ongepaste voedingsinname). Late toxiciteiten omvatten slokdarmfistels/zweren, cardiale gebeurtenissen, longfibrose of zelfs sterfgevallen als gevolg van blootstelling aan straling. Dosisgradiënten tussen het doelweefsel en normaal weefsel kunnen scherp zijn om de normale weefseldosis en daarmee het risico op onaanvaardbare toxiciteit te beperken, terwijl hoge doses voor de tumor worden gehandhaafd.

Huidige studie Eerdere studies hebben gesuggereerd dat het verhogen van de stralingsdosis naar de GTV een verbeterde lokale controle kan bieden, maar dat grote voorzichtigheid vereist is met betrekking tot normale weefselbestraling om onaanvaardbare bijwerkingen te voorkomen. De onderzoekers stellen een onderzoeksaanpak voor waarbij aan beide vereisten wordt voldaan. FDG-PET-scans zullen worden gebruikt om de tumorsubvolumes met de hoogste traceropname te identificeren en af ​​te bakenen om de dosisescalatie te begeleiden. De dosis naar de GTV wordt verhoogd naar een hoge dosis (63Gray (Gy) in de FDG-PET avid-gebieden in de primaire tumor en 60 Gy in de lymfeklieren) terwijl Clinical target volume (CTV) en Planning target volume (PTV) zal worden behandeld met de standaarddosis. De patiënten worden gerandomiseerd tussen deze dosis-geëscaleerde arm en een standaard arm met 50Gy in 25 fracties. Het totale aantal breuken zal in beide armen 25 zijn. Dosisescalatie zal worden beperkt door beperkingen van het normale weefsel.

De studie zal worden uitgevoerd met moderne state-of-the-art radiotherapietechnieken, waaronder geavanceerde algoritmen voor dosisberekening, dagelijkse beeldbegeleiding en indien nodig aanpassing van het behandelplan tijdens de behandeling. De deelnemende centra moeten een kwaliteitsborgingsprogramma implementeren en naleven om een ​​hoge behandelingskwaliteit in het onderzoek te behouden.