Dosiseskalierte adaptive Radiotherapie in definitiver Chemo-Radiotherapie für Speiseröhrenkrebs (DART)

In Dänemark gibt es jährlich fast 900 neue Fälle von Krebs der Speiseröhre und des gastroösophagealen Übergangs (GEJ), mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von unter 20 % für die gesamte Gruppe und einer 5-Jahres-Überlebensrate von etwa 40 % für die kurativ behandelte Patienten.

Eine Operation ist die primäre Behandlung für Patienten mit lokalisierter Erkrankung, die als medizinisch und technisch operabel angesehen werden. Für Patienten, die als nicht resektabel gelten, ist eine definitive Radiochemotherapie die Behandlung der Wahl, aber trotz Behandlung mit kurativer Absicht haben diese Patienten eine schlechte Prognose mit einer mittleren Überlebenszeit von weniger als 20 Monaten und einer 5-Jahres-Überlebensrate von 15-25 % in klinische Studien.

Das Überleben wird durch mehrere Faktoren wie Stadium, Geschlecht und Komorbidität, aber auch durch mangelnde lokale und regionale Tumorkontrolle beeinflusst. Mehrere Studien untersuchten das Versagensmuster bei Patienten mit Speiseröhrenkrebs, die mit einer definitiven Radiochemotherapie behandelt wurden. Bei den meisten Patienten kommt es zu einem lokalen Versagen, und die meisten lokalen Versagen wurden im Bruttotumorvolumen (GTV) lokalisiert. Diese Ergebnisse implizieren, dass sich zukünftige therapeutische Strategien auf die Verbesserung der lokalen Kontrolle konzentrieren sollten, um den Behandlungserfolg zu steigern, obwohl darauf geachtet werden sollte, dass dies nicht auf Kosten einer übermäßigen behandlungsbedingten Toxizität geht.

Zu den Strategien zur Überwindung von In-GTV-Versagen gehören Strahlentherapie-sensibilisierende Wirkstoffe und Dosiseskalation, letztere wurde in mehreren Studien mit heterogenen Ergebnissen bewertet.

Die Rolle der Positronen-Emissions-Tomografi/Computer-Tomografi (PET/CT) bei der Strahlentherapieplanung wurde untersucht und der diagnostische Wert der PET/CT bei Speiseröhrenkrebs ist weithin anerkannt, während die Rolle bei der Beurteilung des Ansprechens des Tumors auf die Behandlung weniger gut etabliert ist. Flour-Deoxy-Glucose (FDG)-PET-Scans ermöglichen die Messung von Veränderungen im Tumorzellstoffwechsel, die Veränderungen in der Tumorgröße vorausgehen, und eine Verringerung der FDG-Aufnahme während einer neoadjuvanten Therapie wurde mit günstigen Ergebnissen bei Patienten mit Speiseröhrenkrebs korreliert.

PET-positive Bereiche wurden als geeignete Ziele für Dosiseskalationsstrategien vorgeschlagen, da Studien darauf hindeuten, dass eine hohe FDG-Aufnahme bei PET/CT vor der Behandlung Tumorsubvolumina identifiziert, die ein höheres Risiko für ein Wiederauftreten nach Radiochemotherapie bei Patienten mit lokal fortgeschrittener Ösophagusdrüse aufweisen Krebs.

Das Hauptanliegen bei einer Dosiseskalationsstudie sind schwere und möglicherweise tödliche Komplikationen im normalen Gewebe. Die Bestrahlung von Speiseröhrenkrebs führt aufgrund der anatomischen Lage des Tumors normalerweise zu einer Bestrahlung der Speiseröhre, der Lungen und des Herzens, was zu akuten Toxizitäten führen kann, die von einer Strahlenpneumonitis und Ösophagitis dominiert werden (was zu einer unangemessenen Nahrungsaufnahme führt). Zu den Spättoxizitäten gehören Ösophagusfisteln/-geschwüre, kardiale Ereignisse, Lungenfibrose oder sogar Todesfälle im Zusammenhang mit der Strahlenexposition. Dosisgradienten zwischen dem Zielgewebe und normalem Gewebe können scharf sein, um die normale Gewebedosis und damit das Risiko einer nicht akzeptablen Toxizität zu begrenzen, während hohe Dosen für den Tumor aufrechterhalten werden.

Aktuelle Studie Frühere Studien haben gezeigt, dass eine Erhöhung der Strahlendosis auf das GTV eine verbesserte lokale Kontrolle bieten kann, aber große Vorsicht in Bezug auf die Bestrahlung von normalem Gewebe erfordert, um inakzeptable Nebenwirkungen zu vermeiden. Die Forscher schlagen einen Studienansatz vor, bei dem beide Anforderungen erfüllt werden. FDG-PET-Scans werden verwendet, um die Tumorsubvolumina mit der höchsten Traceraufnahme zu identifizieren und abzugrenzen, um die Dosissteigerung zu steuern. Die Dosis für das GTV wird auf eine hohe Dosis (63 Gray (Gy) in den FDG-PET-starken Bereichen im Primärtumor und 60 Gy in den Lymphknoten) eskaliert, während das klinische Zielvolumen (CTV) und das Planungszielvolumen (PTV) wird mit der Standarddosis behandelt. Die Patienten werden zwischen diesem dosiseskalierten Arm und einem Standardarm mit 50 Gy in 25 Fraktionen randomisiert. Die Gesamtzahl der Fraktionen beträgt 25 in beiden Armen. Die Dosiseskalation wird durch normale Gewebebeschränkungen begrenzt.

Die Studie wird mit modernen, hochmodernen Strahlentherapietechniken durchgeführt, einschließlich fortschrittlicher Dosisberechnungsalgorithmen, täglicher Bildführung und Anpassung des Behandlungsplans während der Behandlung, falls erforderlich. Die teilnehmenden Zentren müssen ein Qualitätssicherungsprogramm implementieren und einhalten, um eine hohe Behandlungsqualität in der Studie aufrechtzuerhalten.