Étude de cohorte prospective sur les rinçages à la bétadine pour la rhinosinusite chronique (Betadine)

Contexte et justification scientifique La rhinosinusite chronique (SRC) est une affection inflammatoire des sinus paranasaux affectant des millions de patients, entraînant des milliards de dollars dépensés chaque année en coûts de soins de santé associés. Le biofilm a été impliqué dans la rhinosinusite chronique récalcitrante à un traitement médical approprié et à une chirurgie endoscopique des sinus bien exécutée. La présence de biofilm entraîne chez les patients une aggravation des symptômes postopératoires, des infections récurrentes et une inflammation persistante. Les biofilms sont des communautés bactériennes ou fongiques entourées d'une matrice polysaccharidique extracellulaire, qui facilite l'attachement à la muqueuse, la survie, la protection et la prolifération. Cette configuration permet une résistance aux défenses innées de l'hôte et une résistance à l'antibiothérapie.

La solution de povidone iodée à 5 % (0,5 % d'iode disponible) de 3MTM a été spécialement formulée comme antiseptique nasal. Ils ont montré que l'application topique est cliniquement sûre, tolérable et rapidement bactéricide contre les bactéries aérobies gram positives et gram négatives, y compris Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, Staphylococcus epidermidis résistant à la méthicilline, Enterococcus faecium et Enterococcus faecalis (ERV) résistants à la vancomycine et les levures (3M étude 05-011100,05-011017, 05-011322).

L'iode est le composant antimicrobien actif de la PVP-I. Il possède de puissantes propriétés bactéricides, fongicides et viricides. C'est un élément important dans le corps humain et n'est pas connu pour être un allergène. Il n'y a donc pas de véritables allergies à l'iode mais de rares cas d'intolérance. Au Japon, il est couramment recommandé de se gargariser avec du PVP-I pour prévenir les infections des voies respiratoires supérieures. Une étude prospective évaluant l'effet du rinçage de la bouche sur l'absorption d'iode et la fonction thyroïdienne a montré que l'utilisation du bain de bouche 4 fois par jour pendant 2 semaines ou une fois par jour pendant 24 semaines n'affectait pas la fonction thyroïdienne. Une revue factuelle d'essais contrôlés randomisés et d'études comparatives déterminant l'efficacité et le risque associés aux irrigations PVP-I utilisées en chirurgie générale, en chirurgie cardiovasculaire, en chirurgie urologique et en chirurgie orthopédique n'a révélé aucun risque significatif associé aux irrigations PVP-I autres que augmentation de l'iode sérique.

Il existe peu de données publiées sur l'utilisation de l'iode pendant ou après une chirurgie des sinus pour traiter le biofilm. Cette étude vise à déterminer si les rinçages topiques PVP-I entraîneront une amélioration de la gravité de la maladie telle que déterminée par les scores endoscopiques (score de Lund-Kennedy modifié). Deuxièmement, comme le biofilm a été reconnu comme une source de mauvais résultats chez les patients atteints de sinusite chronique récalcitrante (SRC), l'étude vise à déterminer s'il existe une réduction significative de la biomasse du biofilm (bactérienne ou fongique) dans les sinus des patients atteints de SRC récalcitrants. De plus, l'étude évaluera s'il y a une amélioration symptomatique significative avec l'utilisation de rinçages à l'iode après l'opération.

Objectif principal:

Déterminer les différences dans le score endoscopique modifié de Lund-Kennedy (MLK) après 6 semaines d'utilisation de rinçages des sinus à la povidone iodée (PVP-I).

Objectifs secondaires :

1. Déterminer si l'utilisation de rinçages des sinus à la povidone iodée (PVP-I) réduit le nombre/la densité d'unités formant des colonies de biofilm (bactériennes ou fongiques) observées sur la biopsie muqueuse du sinus avec des signes de rhinosinusite chronique (SRC) récalcitrante/récurrente après 6 semaines.

2. Déterminer si l'utilisation du rinçage des sinus PVP-I améliore la qualité de vie spécifique à la maladie chez les patients atteints de SRC récalcitrants/récidivants.

   Évaluation de base

   Les informations suivantes seront obtenues de chaque participant

   Données démographiques:

   Âge Sexe Statut tabagique

   Donnée clinique:

   Test de la fonction thyroïdienne (niveaux de TSH et FT3/FT4 si indiqué) au départ et à 6 semaines Niveaux d'éosinophiles et de basophiles Niveaux d'IgE sériques Cultures bactériennes et fongiques (au départ et à 6 semaines) Antécédents de chirurgie des sinus Test d'odeur au départ et à 6 semaines Test de saccharine (au départ et après 6 semaines)

   Conduite de l'étude :

   Lors de l'inscription à l'étude, des données démographiques et des données cliniques seront obtenues. Le patient sera invité à remplir un questionnaire SNOT-22, des photos endoscopiques seront prises, une culture réalisée via un piège à aspiration et une biopsie de la muqueuse sinusienne manifestement affectée par le biofilm. La biopsie est indolore et ne nécessite généralement pas d'anesthésie locale mais sera utilisée si le patient le demande. Une seule bouchée de la muqueuse est prise pour enlever le tissu d'environ 1 x 1 mm. Le saignement est temporaire et disparaît spontanément. Un test d'odeur de base (test d'identification des odeurs de l'Université de Pennsylvanie) suivi d'un test de saccharine est effectué. Tout ce qui précède, à l'exception du test de saccharine et de la biopsie muqueuse, fait partie de l'examen clinique de routine effectué pour les patients à la clinique de rhinologie. Un test à la saccharine sera utilisé pour établir la fonction cil de base, qui est connue pour être dénudée par le biofilm13.

   La biopsie sera examinée pour le biofilm (densité et type d'unités formant des colonies) par microscopie électronique à balayage au Centre de phénogénomique à haut débit de l'Université de la Colombie-Britannique (UBC), qui fait partie des laboratoires d'imagerie de l'UBC27.

   Le patient sera ensuite envoyé pour des analyses sanguines de base (test de la fonction thyroïdienne, taux d'IgE, d'éosinophiles et de basophiles) et invité à se rincer avec de la PVP-I ajoutée à son rinçage salin habituel. Ils continueront à utiliser le rinçage pendant 6 semaines jusqu'à ce qu'ils reviennent pour leur visite de suivi.

   Les patients seront ensuite revus 6 semaines plus tard. Ils devront remplir le questionnaire SNOT-22 et subiront un examen endoscopique, un test d'odorat et de saccharine. Une biopsie est ensuite prélevée sur un site adjacent à celui prélevé lors de l'inscription à l'étude. Ils seront ensuite envoyés pour des niveaux répétés d'éosinophiles, de basophiles, d'IgE et de TFT. Un test sanguin est une partie normale de l'évaluation effectuée pour le patient en rhinologie. L'ajout du TFT ne nécessitera plus d'injections pour le patient.

   Gestion des soins aux patients

   Les patients ont le droit de se retirer de l'étude à tout moment. Les patients qui présentent des signes et des symptômes d'hypersensibilité à l'iode, des brûlures, des démangeaisons, des douleurs, des rougeurs, de la fatigue, des nausées ou des vomissements seront invités à arrêter immédiatement les rinçages. La réaction sera notée et le code sera brisé afin qu'une discussion puisse avoir lieu entre le médecin et le patient concernant l'utilisation d'iode avec les rinçages nasaux. Les patients qui répondent à l'un des critères d'exclusion qui n'ont pas été notés au début de l'étude seront retirés de cette étude et le médecin discutera des options de prise en charge futures avec le patient.

   Drogues

   Povidone iodée (PVP-I)

   Dosage et administration

   La PVP-I se présente sous la forme d'un liquide à une concentration de 10% (1% d'iode disponible). 2 ml de PVP-I seront dilués dans 250 ml de solution saline. La concentration finale d'iode disponible dans la solution serait de 0,008 %.

   Calendrier posologique :

   Le patient diluera 2 ml d'iode à 10 % dans une bouteille de rinçage de 250 ml une fois par jour

   Durée de la thérapie :

   Le patient administrera le PVP-I ou le rinçage salin pendant 6 semaines

   Effets secondaires

   La littérature contient quelques rapports isolés de réactions indésirables à l'administration d'iode, notamment des brûlures, des gonflements et des douleurs. Aucun épisode documenté d'anaphylaxie due à l'iode n'a été identifié dans la littérature. Il y a des rapports de suppression de la TSH avec des gargarismes buccaux excessifs avec de l'iode, cependant, cela s'inverse rapidement lors de l'arrêt de l'utilisation.

   Budésonide

   Dosage et administration :

   Le budésonide est fourni en nébuleuses (1mg/2cc). Les patients placeront deux nébules de budésonide dans les 250 ml de solution saline

   .

   Calendrier posologique :

   Les patients administreront le rinçage une fois par jour (2 mg par jour au total).

   Durée de la thérapie :

   Les patients administreront le budésonide pendant toute la durée de l'étude (42 jours).

   Effets secondaires:

   Le budésonide est généralement bien toléré. L'effet secondaire le plus courant est le dessèchement du nez, qui peut entraîner des saignements de nez.

   Le budésonide inhalé peut provoquer une dysphonie, des maux de gorge et une candidose oralpharyngée. Des maux de tête, une asthénie et des douleurs ont également été attribués à l'inhalation de budésonide. Il existe un certain nombre d'effets indésirables qui doivent être pris en compte si le budésonide topique atteint des concentrations plasmatiques similaires à celles du budésonide oral, notamment : dépression, agressivité, irritabilité, anxiété, psychose, augmentation de l'appétit, confusion, insomnie, nervosité, troubles du sommeil, amnésie, somnolence, réduction dans la densité osseuse, douleurs thoraciques, palpitations, tachycardie, œdème dépendant, œdème facial, hypertension, bouffées vasomotrices, augmentation de la protéine C-réactive, acné, alopécie, dermatite, eczéma, augmentation de la transpiration et troubles cutanés.

   Taille de l'échantillon:

   Basé sur une étude rétrospective de notre centre (St. Paul's Sinus Centre), qui a noté un changement du score MLK pour 69 patients qui ont utilisé la PVP-I, nous avons pu calculer une taille d'échantillon pour notre étude de cohorte prospective. 15 patients (30 cavités sinusales) devront avoir 80 % de chances de détecter une diminution statistiquement significative (valeur p < 0,05) du score MLK. Pour tenir compte d'un taux d'abandon de 25 %, nous prévoyons de recruter 19 patients.

   Une analyse:

   Le résultat principal sera le changement du score MLK avant et après l'utilisation de PVP-I pendant 6 semaines. Les critères de jugement secondaires seront la qualité de vie rapportée par le patient (SNOT-22) et la différence dans les UFC du biofilm. Des statistiques descriptives (moyenne, médiane, ET) seront utilisées pour décrire les caractéristiques démographiques des patients. La différence entre les scores MLK, les UFC et le SNOT-22 avant et après le traitement au sein et entre les groupes sera analysée à l'aide de tests t d'étudiants appariés et non appariés en fonction de la variance des résultats.

   Surveillance de la sécurité

   Les patients qui présentent des signes et des symptômes de réaction à l'iode seront notés et le code sera brisé afin qu'une discussion puisse avoir lieu entre le directeur de recherche et le patient concernant l'utilisation de l'iode topique.

   Les patients peuvent contacter le bureau à tout moment s'ils remarquent l'un des signes ou symptômes d'une réaction à l'iode et seront vus par le directeur de recherche (ou la personne désignée) dans les 24 heures.

   Événements indésirables (EI)

   Tous les événements indésirables attendus et inattendus seront enregistrés et notés par le directeur de recherche. Les conditions stables chroniques, qui sont présentes avant l'entrée dans l'essai clinique et ne s'aggravent pas, ne sont pas considérées comme des événements indésirables et seront prises en compte dans les antécédents médicaux du patient.

   Enregistrement/Documentation des événements indésirables

   Lors de chaque visite de patient, le directeur de recherche posera les questions appropriées et effectuera un examen physique pour détecter tout événement indésirable. Le directeur de recherche examinera également les analyses de sang obtenues du patient. Tous les événements indésirables à signaler seront consignés sur le formulaire de rapport de cas approprié. Le directeur de recherche inscrira également la date d'arrêt, la gravité de l'EI et son jugement sur la relation de l'EI avec l'étude.

   Événements indésirables graves (EIG)

   Un SAE est défini comme un AE répondant à l'un des critères suivants :

   • Décès survenant entre le jour 0 et le jour 42 de l'étude.
   • Événement mettant la vie en danger (défini comme un participant présentant un risque immédiat de décès au moment de l'événement)
   • Hospitalisation en milieu hospitalier ou prolongation de l'hospitalisation existante entre le jour 0 et le jour 42 de l'étude.
   • Entraîne une invalidité/incapacité persistante ou importante

   En cas d'EIG, le directeur de recherche discutera avec le patient (ou le plus proche parent) s'il existe une relation entre l'étude et l'EIG. S'il existe une relation, l'IP sera responsable de la coordination des soins pour le patient jusqu'à ce que l'EIG soit traité.

   Grossesse pendant l'essai Les patientes seront responsables de déterminer si elles sont enceintes ou tomberont enceintes pendant l'étude. Si les patientes informent l'IP qu'elles sont enceintes, elles seront retirées de l'étude et les options de prise en charge médicale seront discutées.