Estudio de cohorte prospectivo de enjuagues de Betadine para la rinosinusitis crónica (Betadine)

Antecedentes y justificación científica La rinosinusitis crónica (RSC) es una afección inflamatoria de los senos paranasales que afecta a millones de pacientes, lo que genera un gasto anual de miles de millones de dólares en costos de atención médica asociados. El biofilm se ha implicado en la rinosinusitis crónica recalcitrante al tratamiento médico apropiado y a la cirugía endoscópica de los senos paranasales bien realizada. La presencia de biopelícula hace que los pacientes tengan peores síntomas postoperatorios, infecciones recurrentes e inflamación persistente. Los biofilms son comunidades bacterianas u fúngicas rodeadas por una matriz extracelular de polisacáridos, que facilita la unión a la mucosa, la supervivencia, la protección y la proliferación. Esta configuración permite la resistencia a las defensas innatas del huésped y la resistencia a la terapia con antibióticos.

La solución de povidona yodada al 5% (0,5% de yodo disponible) de 3MTM ha sido especialmente formulada como antiséptico nasal. Han demostrado que la aplicación tópica es clínicamente segura, tolerable y rápidamente bactericida contra bacterias aerobias grampositivas y gramnegativas, incluidos Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, Staphylococcus epidermidis resistente a la meticilina, Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis (VRE) resistentes a la vancomicina y levaduras (3M estudio 05-011100,05-011017, 05-011322).

El yodo es el componente antimicrobiano activo en la PVP-I. Tiene potentes propiedades bactericidas, fungicidas y viricidas. Es un elemento importante en el cuerpo humano y no se sabe que sea un alérgeno. Por lo tanto, no existen verdaderas alergias al yodo, sino casos raros de intolerancia. En Japón, comúnmente se recomienda hacer gárgaras con PVP-I para prevenir infecciones de las vías respiratorias superiores. Un estudio prospectivo que evaluó el efecto del enjuague bucal sobre la absorción de yodo y la función tiroidea mostró que el uso del enjuague bucal 4 veces al día durante 2 semanas o una vez al día durante 24 semanas no afectó la función tiroidea. Una revisión basada en la evidencia de ensayos controlados aleatorios y estudios comparativos que determinaron la eficacia y el riesgo asociados con las irrigaciones con PVP-I utilizadas en cirugía general, cirugía cardiovascular, cirugía urológica y cirugía ortopédica no encontró riesgos significativos asociados con las irrigaciones con PVP-I aparte de aumentando el yodo sérico.

Hay escasez de datos publicados sobre el uso de yodo durante o después de la cirugía de los senos paranasales para tratar la biopelícula. Este estudio tiene como objetivo determinar si los enjuagues tópicos con PVP-I darán como resultado una mejora en la gravedad de la enfermedad según lo determinen las puntuaciones endoscópicas (puntuación de Lund-Kennedy modificada). En segundo lugar, dado que se ha reconocido que el biofilm es una fuente de malos resultados en pacientes con sinusitis crónica recalcitrante (SRC), el estudio tiene como objetivo determinar si hay una reducción significativa en la biomasa del biofilm (bacteriana o fúngica) dentro de los senos de los pacientes con SRC recalcitrante. Además, el estudio evaluará si existe una mejoría sintomática significativa con el uso de enjuagues de yodo en el postoperatorio.

Objetivo primario:

Determinar las diferencias en la puntuación endoscópica de Lund-Kennedy modificada (MLK) después de 6 semanas de usar enjuagues sinusales con povidona yodada (PVP-I).

Objetivos secundarios:

1. Determinar si el uso de enjuagues sinusales con povidona yodada (PVP-I) reduce el número/densidad de unidades formadoras de colonias de biopelículas (bacterianas o fúngicas) observadas en la biopsia de la mucosa del seno con evidencia de rinosinusitis crónica recalcitrante/recurrente (CRS) después de 6 semanas.

2. Determinar si el uso de enjuague sinusal con PVP-I mejora la calidad de vida específica de la enfermedad en pacientes con CRS recalcitrante/recurrente.

   Evaluación de referencia

   De cada participante se obtendrá la siguiente información

   Datos demográficos:

   Edad Sexo Tabaquismo

   Datos clinicos:

   Prueba de función tiroidea (niveles de TSH y FT3/FT4 si está indicado) al inicio y a las 6 semanas Niveles de eosinófilos y basófilos Niveles de IgE en suero Cultivos bacterianos y fúngicos (al inicio y a las 6 semanas) Historial de cirugía de los senos paranasales Prueba del olfato al inicio y a las 6 semanas Prueba de sacarina (al inicio y a las 6 semanas) y después de 6 semanas)

   Realización del estudio:

   Al inscribirse en el estudio, se obtendrán datos demográficos y datos clínicos. Se solicitará al paciente la cumplimentación de un cuestionario SNOT-22, se le realizarán fotografías endoscópicas, cultivo mediante ventosa y biopsia de la mucosa del seno evidentemente afectada por biofilm. La biopsia es indolora y no suele requerir anestesia local pero se utilizará si el paciente lo solicita. Se toma un solo bocado de la mucosa para eliminar tejido aproximadamente 1x1mm. El sangrado es temporal y se resuelve espontáneamente. Se realiza una prueba de olor inicial (Prueba de identificación de olores de la Universidad de Pensilvania) seguida de una prueba de sacarina. Todo lo anterior, excepto la prueba de sacarina y la biopsia de mucosa, forman parte del examen clínico de rutina que se realiza a los pacientes en la consulta de rinología. Se utilizará una prueba de sacarina para establecer la función de los cilios de referencia, que se sabe que está denudada por el biofilm13.

   La biopsia se examinará en busca de biopelícula (densidad y tipo de unidades formadoras de colonias) mediante microscopía electrónica de barrido en el Centro de fenogenómica de alto rendimiento de la Universidad de Columbia Británica (UBC), parte de UBC Imaging Labs27.

   Luego, se enviará al paciente para un análisis de sangre de referencia (prueba de función tiroidea, IgE, niveles de eosinófilos y basófilos) y se le indicará que se enjuague con PVP-I agregado a su enjuague salino regular. Continuarán usando el enjuague durante 6 semanas hasta que regresen para su visita de seguimiento.

   Los pacientes serán vistos 6 semanas más tarde. Se les exigirá cumplimentar el cuestionario SNOT-22 y se les realizará exploración endoscópica, olfato y sacarina. Luego se toma una biopsia de un sitio adyacente al que se tomó al inscribirse en el estudio. Luego serán enviados para repetir los niveles de eosinófilos, basófilos, IgE y TFT. Un análisis de sangre es una parte normal de la evaluación realizada para el paciente de rinología. La adición de la TFT no requerirá más inyecciones para el paciente.

   Gestión de la Atención al Paciente

   Los pacientes tienen derecho a retirarse del estudio en cualquier momento. A los pacientes que experimenten signos y síntomas de hipersensibilidad al yodo, ardor, picazón, dolor, enrojecimiento, cansancio, náuseas o vómitos, se les pedirá que suspendan los enjuagues de inmediato. Se anotará la reacción y se descifrará el código para que pueda haber una discusión entre el médico y el paciente sobre el uso de yodo con los enjuagues nasales. Los pacientes que cumplan con cualquiera de los criterios de exclusión que no se mencionaron al comienzo del estudio serán eliminados de este estudio y el médico discutirá las opciones de manejo futuro con el paciente.

   drogas

   Povidona yodada (PVP-I)

   Dosificación y Administración

   La PVP-I se presenta en forma de líquido a una concentración del 10 % (1 % de yodo disponible). Se diluirán 2 mL de PVP-I en 250 mL de solución salina. La concentración final de yodo disponible en la solución sería 0,008%.

   Programa de dosis:

   El paciente diluirá 2 ml de yodo al 10 % en una botella de enjuague de 250 ml una vez al día

   Duración de la terapia:

   El paciente administrará el enjuague de PVP-I o Salino durante 6 semanas

   Efectos secundarios

   La literatura tiene algunos informes aislados de reacciones adversas a la administración de yodo que incluyen ardor, hinchazón y dolor. No se ha identificado en la literatura ningún episodio documentado de anafilaxia por yodo. Hay informes de supresión de TSH con gárgaras bucales excesivas con yodo, sin embargo, esto se revierte rápidamente al suspender el uso.

   budesonida

   Dosificación y Administración:

   La budesonida se proporciona en nebulizadores (1 mg/2 cc). Los pacientes colocarán dos nebulizadores de budesonida en los 250 ml de solución salina

   .

   Programa de dosis:

   Los pacientes administrarán el enjuague una vez al día (2 mg por día en total).

   Duración de la terapia:

   Los pacientes administrarán la budesonida durante toda la duración del estudio (42 días).

   Efectos secundarios:

   La budesonida es generalmente bien tolerada. El efecto secundario más común es la sequedad de la nariz, lo que puede provocar hemorragias nasales.

   La budesonida inhalada puede causar disfonía, dolor de garganta y candidiasis oroalfaríngea. Los dolores de cabeza, la astenia y el dolor también se han atribuido a la inhalación de budesonida. Hay una serie de efectos secundarios que requieren consideración si la budesonida tópica alcanza concentraciones plasmáticas similares a las de la budesonida oral, que incluyen: depresión, agresión, irritabilidad, ansiedad, psicosis, aumento del apetito, confusión, insomnio, nerviosismo, trastorno del sueño, amnesia, somnolencia, reducción en densidad ósea, dolor torácico, palpitaciones, taquicardia, edema dependiente, edema facial, hipertensión, sofocos, aumento de proteína C reactiva, acné, alopecia, dermatitis, eccema, aumento de la sudoración y trastornos cutáneos.

   Tamaño de la muestra:

   Basado en un estudio retrospectivo de nuestro centro (St. Paul's Sinus Centre), que observó un cambio en la puntuación de MLK para 69 pacientes que usaron PVP-I, pudimos calcular un tamaño de muestra para nuestro estudio de cohorte prospectivo. Se necesitarán 15 pacientes (30 cavidades sinusales) para tener un 80 % de posibilidades de detectar una disminución estadísticamente significativa (valor p < 0,05) en la puntuación MLK. Para dar cuenta de una tasa de abandono del 25%, planeamos reclutar 19 pacientes.

   Análisis:

   El resultado primario será el cambio en la puntuación de MLK antes y después del uso de PVP-I durante 6 semanas. Los resultados secundarios serán la calidad de vida informada por el paciente (SNOT-22) y la diferencia en las UFC de biopelícula. Se utilizarán estadísticas descriptivas (media, mediana, DE) para describir las características demográficas de los pacientes. La diferencia en las puntuaciones de MLK, CFU y SNOT-22 antes y después del tratamiento dentro y entre los grupos se analizará mediante pruebas t de Student pareadas y no pareadas basadas en la varianza de los resultados.

   Monitoreo de seguridad

   Se anotará a los pacientes que experimenten signos y síntomas de reacción al yodo y se descifrará el código para que pueda haber una discusión entre el supervisor de la investigación y el paciente con respecto al uso del yodo tópico.

   Los pacientes pueden comunicarse con la oficina en cualquier momento si notan cualquiera de los signos o síntomas de la reacción al yodo y serán atendidos por el supervisor de investigación (o designado) dentro de las 24 horas.

   Eventos adversos (EA)

   Todos los eventos adversos esperados e inesperados serán registrados y calificados por el supervisor de la investigación. Las condiciones crónicas estables, que están presentes antes del ingreso al ensayo clínico y no empeoran, no se consideran eventos adversos y se contabilizarán en el historial médico del paciente.

   Registro/Documentación de Eventos Adversos

   Durante cada visita del paciente, el supervisor de la investigación hará las preguntas adecuadas y realizará un examen físico para detectar cualquier evento adverso. El supervisor de la investigación también revisará los análisis de sangre obtenidos del paciente. Todos los eventos adversos notificables se registrarán en el formulario de informe de caso correspondiente. El supervisor de la investigación también escribirá la fecha de finalización, la gravedad del EA y su juicio sobre la relación del EA con el estudio.

   Eventos adversos graves (SAE)

   Un SAE se define como un AE que cumple uno de los siguientes:

   • Muerte ocurrida entre los días 0 y 42 del estudio.
   • Evento que amenaza la vida (definido como un participante en riesgo inmediato de muerte en el momento del evento)
   • Hospitalización como paciente hospitalizado o prolongación de la hospitalización existente entre el día 0 y el 42 del estudio.
   • Resulta en una discapacidad/incapacidad persistente o significativa

   En caso de SAE, el supervisor de la investigación discutirá con el paciente (o el pariente más cercano) si existe una relación entre el estudio y el SAE. Si existe una relación, el PI será responsable de coordinar la atención del paciente hasta que se haya abordado el SAE.

   Embarazo durante el ensayo Las pacientes serán responsables de determinar si están embarazadas o quedan embarazadas durante el estudio. Si las pacientes notifican al PI que están embarazadas, serán eliminadas del estudio y se discutirán las opciones de manejo médico.