Betadine Risciacqui per lo studio prospettico di coorte sulla rinosinusite cronica (Betadine)

Contesto e fondamento scientifico La rinosinusite cronica (CRS) è una condizione infiammatoria dei seni paranasali che colpisce milioni di pazienti, determinando una spesa annua di miliardi di dollari in costi sanitari associati. Il biofilm è stato implicato nella rinosinusite cronica recalcitrante alla terapia medica appropriata e alla chirurgia endoscopica sinusale ben eseguita. La presenza di biofilm si traduce in pazienti con sintomi postoperatori peggiori, infezioni ricorrenti e infiammazione persistente. I biofilm sono comunità batteriche o fungine circondate da una matrice polisaccaridica extracellulare, che facilita l'attaccamento alla mucosa, la sopravvivenza, la protezione e la proliferazione. Questa configurazione consente la resistenza alle difese innate dell'ospite e la resistenza alla terapia antibiotica.

La soluzione di iodio povidone al 5% (0,5% di iodio disponibile) di 3MTM è stata appositamente formulata come antisettico nasale. Hanno dimostrato che l'applicazione topica è clinicamente sicura, tollerabile e rapidamente battericida contro i batteri aerobi gram-positivi e gram-negativi tra cui Staphylococcus aureus resistente alla meticillina, Staphylococcus epidermidis resistente alla meticillina, Enterococcus faecium resistente alla vancomicina e Enterococcus faecalis (VRE) e lievito (3M studio 05-011100,05-011017, 05-011322).

Lo iodio è il componente antimicrobico attivo nel PVP-I. Ha potenti proprietà battericide, fungicide e virucide. È un elemento importante nel corpo umano e non è noto per essere un allergene. Non esistono quindi vere e proprie allergie allo iodio ma rari casi di intolleranza. In Giappone, si consiglia comunemente di fare i gargarismi con PVP-I per prevenire le infezioni delle vie respiratorie superiori. Uno studio prospettico che ha valutato l'effetto del risciacquo della bocca sull'assorbimento di iodio e sulla funzione tiroidea ha mostrato che l'uso del collutorio 4 volte al giorno per 2 settimane o una volta al giorno per 24 settimane non ha influenzato la funzione tiroidea. Una revisione basata sull'evidenza di studi controllati randomizzati e studi comparativi che determinano l'efficacia e il rischio associati alle irrigazioni con PVP-I utilizzate in chirurgia generale, chirurgia cardiovascolare, chirurgia urologica e chirurgia ortopedica non ha rilevato alcun rischio significativo associato alle irrigazioni con PVP-I diverse da aumento dello iodio sierico.

C'è una scarsità di dati pubblicati sull'uso di iodio durante o dopo la chirurgia del seno per trattare il biofilm. Questo studio mira a determinare se i risciacqui topici con PVP-I si tradurranno in un miglioramento della gravità della malattia come determinato dai punteggi endoscopici (punteggio Lund-Kennedy modificato). In secondo luogo, poiché il biofilm è stato riconosciuto come una fonte di scarsi risultati nei pazienti con sinusite cronica recalcitrante (CRS), lo studio mira a determinare se esiste una riduzione significativa della biomassa del biofilm (batterico o fungino) all'interno dei seni dei pazienti con CRS recalcitrante. Inoltre, lo studio valuterà se vi è un significativo miglioramento sintomatico con l'uso di risciacqui con iodio post-operatorio.

Obiettivo primario:

Per determinare le differenze nel punteggio endoscopico modificato di Lund-Kennedy (MLK) dopo 6 settimane di utilizzo di risciacqui sinusali con iodio povidone (PVP-I).

Obiettivi secondari:

1. Per determinare se l'uso di risciacqui sinusali con iodio povidone (PVP-I) riduce il numero/la densità delle unità formanti colonie di biofilm (batteriche o fungine) osservate sulla biopsia della mucosa del seno con evidenza di rinosinusite cronica recalcitrante/ricorrente (CRS) dopo 6 settimane.

2. Per determinare se l'uso del risciacquo sinusale PVP-I migliora la qualità della vita specifica della malattia nei pazienti con CRS recalcitranti/ricorrenti.

   Valutazione di base

   Le seguenti informazioni saranno ottenute da ciascun partecipante

   Dati demografici:

   Età Sesso Fumatore

   Dati clinici:

   Test di funzionalità tiroidea (livelli di TSH e FT3/FT4 se indicati) al basale e a 6 settimane Livelli di eosinofili e basofili Livelli sierici di IgE Colture batteriche e fungine (al basale e a 6 settimane) Anamnesi di chirurgia sinusale Test dell'olfatto al basale e a 6 settimane Test della saccarina (al basale e dopo 6 settimane)

   Conduzione dello studio:

   Al momento dell'arruolamento nello studio, saranno ottenuti dati demografici e dati clinici. Al paziente verrà chiesto di compilare un questionario SNOT-22, verranno scattate foto endoscopiche, coltura prelevata tramite una trappola di aspirazione e una biopsia del rivestimento del seno evidentemente affetto da biofilm. La biopsia è indolore e di solito non richiede anestesia locale ma verrà utilizzata se richiesto dal paziente. Viene prelevato un singolo morso della mucosa per rimuovere tessuto di circa 1x1 mm. Il sanguinamento è temporaneo e si risolve spontaneamente. Viene eseguito il test dell'olfatto di base (test di identificazione dell'odore dell'Università della Pennsylvania) seguito da un test della saccarina. Tutto quanto sopra, ad eccezione del test della saccarina e della biopsia della mucosa, fa parte dell'esame clinico di routine eseguito per i pazienti nella clinica rinologica. Verrà utilizzato un test della saccarina per stabilire la funzione basale delle ciglia, che è nota per essere denudata dal biofilm13.

   La biopsia sarà esaminata per il biofilm (densità e tipo di unità formanti colonie) mediante microscopia elettronica a scansione presso il Center for High-Throughput Phenogenomics presso l'Università della British Columbia (UBC), parte degli UBC Imaging Labs27.

   Il paziente verrà quindi inviato per analisi del sangue di base (test di funzionalità tiroidea, IgE, livelli di eosinofili e basofili) e istruito a risciacquare con PVP-I aggiunto al normale risciacquo salino. Continueranno a usare il risciacquo per 6 settimane fino al loro ritorno per la loro visita di controllo.

   I pazienti verranno quindi visitati 6 settimane dopo. Dovranno compilare il questionario SNOT-22 e saranno sottoposti a esame endoscopico, olfatto e test della saccarina. Viene quindi prelevata una biopsia da un sito adiacente a quello prelevato al momento dell'arruolamento nello studio. Verranno quindi inviati per ripetuti livelli di eosinofili, basofili, IgE e TFT. Un esame del sangue è una parte normale della valutazione effettuata per il paziente rinologico. L'aggiunta del TFT non richiederà più iniezioni per il paziente.

   Gestione della cura del paziente

   I pazienti hanno il diritto di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento. Ai pazienti che manifestano segni e sintomi di ipersensibilità allo iodio, bruciore, prurito, dolore, arrossamento, stanchezza, nausea o vomito verrà chiesto di interrompere immediatamente i risciacqui. La reazione verrà annotata e il codice verrà infranto in modo che possa verificarsi una discussione tra il medico e il paziente riguardo all'uso di iodio con i risciacqui nasali. I pazienti che soddisfano uno qualsiasi dei criteri di esclusione che non sono stati annotati all'inizio dello studio verranno rimossi da questo studio e il medico discuterà le future opzioni di gestione con il paziente.

   Droghe

   Iodio povidone (PVP-I)

   Dosaggio e somministrazione

   Il PVP-I è fornito sotto forma di liquido ad una concentrazione del 10% (1% di iodio disponibile). 2 mL di PVP-I saranno diluiti in 250 mL di soluzione fisiologica. La concentrazione finale di iodio disponibile nella soluzione sarebbe dello 0,008%.

   Programma di dosaggio:

   Il paziente diluirà 2 ml di iodio al 10% in un flacone di risciacquo da 250 ml una volta al giorno

   Durata della terapia:

   Il paziente somministrerà il PVP-I o il risciacquo con soluzione salina per 6 settimane

   Effetti collaterali

   La letteratura ha alcune segnalazioni isolate di reazioni avverse alla somministrazione di iodio per includere bruciore, gonfiore e dolore. In letteratura non è stato identificato alcun episodio documentato di anafilassi da iodio. Ci sono segnalazioni di soppressione del TSH con eccessivi gargarismi con la bocca con iodio, tuttavia, questo si inverte rapidamente con la cessazione dell'uso.

   Budesonide

   Dosaggio e somministrazione:

   La budesonide è fornita in nebulose (1 mg/2 cc). I pazienti collocheranno due nebulose di budesonide nei 250 ml di soluzione salina

   .

   Programma di dosaggio:

   I pazienti somministreranno il risciacquo una volta al giorno (2 mg al giorno in totale).

   Durata della terapia:

   I pazienti somministreranno la budesonide per l'intera durata dello studio (42 giorni).

   Effetti collaterali:

   La budesonide è generalmente ben tollerata. L'effetto collaterale più comune è la secchezza del naso, che può portare a sanguinamento dal naso.

   La budesonide inalata può causare disfonia, mal di gola e candidosi orofaringea. Mal di testa, astenia e dolore sono stati attribuiti anche all'inalazione di budesonide. Ci sono una serie di effetti ide che richiedono considerazione se la budesonide topica raggiunge concentrazioni plasmatiche simili a quelle della budesonide orale, che includono: depressione, aggressività, irritabilità, ansia, psicosi, aumento dell'appetito, confusione, insonnia, nervosismo, disturbi del sonno, amnesia, sonnolenza, riduzione nella densità ossea, dolore toracico, palpitazioni, tachicardia, edema dipendente, edema facciale, ipertensione, rossore, aumento della proteina C-reattiva, acne, alopecia, dermatite, eczema, aumento della sudorazione e disturbi della pelle.

   Misura di prova:

   Sulla base di uno studio retrospettivo del nostro centro (St. Paul's Sinus Center), che ha rilevato un cambiamento nel punteggio MLK per 69 pazienti che hanno utilizzato PVP-I, siamo stati in grado di calcolare una dimensione del campione per il nostro studio prospettico di coorte. 15 pazienti (30 cavità sinusali) dovranno avere una probabilità dell'80% di rilevare una diminuzione statisticamente significativa (p-value <0,05) del punteggio MLK. Per tenere conto di un tasso di abbandono del 25% prevediamo di reclutare 19 pazienti.

   Analisi:

   L'esito primario sarà la variazione del punteggio MLK prima e dopo l'uso di PVP-I per 6 settimane. Gli esiti secondari saranno la qualità della vita riferita dal paziente (SNOT-22) e la differenza nelle CFU del biofilm. Le statistiche descrittive (media, mediana, DS) saranno utilizzate per descrivere le caratteristiche demografiche dei pazienti. La differenza nei punteggi MLK, CFU e SNOT-22 prima e dopo il trattamento all'interno e tra i gruppi sarà analizzata utilizzando t-test per studenti accoppiati e non accoppiati basati sulla varianza dei risultati.

   Monitoraggio della sicurezza

   I pazienti che manifestano segni e sintomi di reazione allo iodio verranno annotati e il codice verrà interrotto in modo che possa verificarsi una discussione tra il supervisore della ricerca e il paziente in merito all'uso dello iodio topico.

   I pazienti possono contattare l'ufficio in qualsiasi momento se notano uno qualsiasi dei segni o sintomi della reazione allo iodio e saranno visitati dal supervisore della ricerca (o designato) entro 24 ore.

   Eventi avversi (AE)

   Tutti gli eventi avversi attesi e inattesi saranno registrati e classificati dal supervisore della ricerca. Le condizioni croniche stabili, che sono presenti prima dell'ingresso nello studio clinico e non peggiorano, non sono considerate eventi avversi e saranno prese in considerazione nella storia medica del paziente.

   Registrazione/documentazione di eventi avversi

   Durante ogni visita del paziente, il supervisore della ricerca porrà domande appropriate ed eseguirà un esame fisico per suscitare eventuali eventi avversi. Il supervisore della ricerca esaminerà anche le analisi del sangue ottenute dal paziente. Tutti gli eventi avversi segnalabili saranno registrati su un apposito modulo di segnalazione del caso. Il supervisore della ricerca scriverà anche la data di fine, la gravità dell'EA e il suo giudizio sulla relazione dell'EA con lo studio.

   Eventi avversi gravi (SAE)

   Un SAE è definito come un AE che incontra uno dei seguenti:

   • Morte verificatasi tra il giorno 0 e il giorno 42 dello studio.
   • Evento minaccioso per la vita (definito come un partecipante a rischio immediato di morte al momento dell'evento)
   • Ricovero ospedaliero o prolungamento del ricovero esistente tra il giorno 0 e il 42 dello studio.
   • Provoca una disabilità/incapacità persistente o significativa

   In caso di SAE, il supervisore della ricerca discuterà con il paziente (o il parente prossimo) se esiste una relazione tra lo studio e il SAE. Se esiste una relazione, il PI sarà responsabile del coordinamento dell'assistenza al paziente fino a quando il SAE non sarà stato affrontato.

   Gravidanza durante la sperimentazione Le pazienti saranno responsabili di determinare se sono incinte o lo diventeranno durante lo studio. Se le pazienti comunicano all'IP di essere incinta, verranno rimosse dallo studio e verranno discusse le opzioni di gestione medica.