Enxaguantes com Betadine para Rinossinusite Crônica Estudo de Coorte Prospectivo (Betadine)

Antecedentes e justificativa científica A rinossinusite crônica (RSC) é uma condição inflamatória dos seios paranasais que afeta milhões de pacientes, resultando em bilhões de dólares gastos anualmente em custos de saúde associados. O biofilme tem sido implicado na rinossinusite crônica recalcitrante à terapia médica apropriada e à cirurgia endoscópica sinusal bem executada. A presença de biofilme resulta em pacientes com piores sintomas pós-operatórios, infecções recorrentes e inflamação persistente. Os biofilmes são comunidades bacterianas ou fúngicas envoltas por uma matriz polissacarídica extracelular, que facilita a adesão à mucosa, sobrevivência, proteção e proliferação. Essa configuração permite resistência às defesas inatas do hospedeiro e resistência à antibioticoterapia.

A solução de iodopovidona 5% (0,5% de iodo disponível) da 3MTM foi especialmente formulada como anti-séptico nasal. Eles demonstraram que a aplicação tópica é clinicamente segura, tolerável e rapidamente bactericida contra bactérias gram-positivas e gram-negativas aeróbias, incluindo Staphylococcus aureus resistente à meticilina, Staphylococcus epidermidis resistente à meticilina, Enterococcus faecium resistente à vancomicina e Enterococcus faecalis (VRE) e levedura (3M estudo 05-011100,05-011017, 05-011322).

O iodo é o componente antimicrobiano ativo na PVP-I. Possui potentes propriedades bactericidas, fungicidas e viricidas. É um elemento importante no corpo humano e não é conhecido por ser um alérgeno. Portanto, não existem verdadeiras alergias ao iodo, mas raros casos de intolerância. No Japão, é comumente recomendado gargarejar com PVP-I para prevenir infecções respiratórias superiores. Um estudo prospectivo avaliando o efeito do enxaguatório bucal na absorção de iodo e na função da tireoide mostrou que o uso do enxaguatório bucal 4 vezes ao dia por 2 semanas ou 1 vez ao dia por 24 semanas não afetou a função da tireoide. Uma revisão baseada em evidências de ensaios clínicos randomizados e estudos comparativos que determinam a eficácia e o risco associados às irrigações PVP-I usadas em cirurgia geral, cirurgia cardiovascular, cirurgia urológica e cirurgia ortopédica não encontrou nenhum risco significativo associado às irrigações PVP-I, exceto aumento do iodo sérico.

Há uma escassez de dados publicados sobre o uso de iodo durante ou após a cirurgia do seio para tratar o biofilme. Este estudo tem como objetivo determinar se os enxágues tópicos com PVP-I resultarão em uma melhora na gravidade da doença, conforme determinado pelos escores endoscópicos (escore de Lund-Kennedy modificado). Em segundo lugar, como o biofilme tem sido reconhecido como uma fonte de maus resultados em pacientes com sinusite crônica recalcitrante (SRC), o estudo visa determinar se há uma redução significativa na biomassa do biofilme (bacteriana ou fúngica) dentro dos seios de pacientes com SRC recalcitrantes. Além disso, o estudo avaliará se há melhora sintomática significativa com o uso de bochechos de iodo no pós-operatório.

Objetivo primário:

Determinar as diferenças na pontuação endoscópica de Lund-Kennedy Modificada (MLK) após 6 semanas de uso de enxaguatórios sinusais com iodopovidona (PVP-I).

Objetivos Secundários:

1. Determinar se o uso de enxaguatórios sinusais com iodopovidona (PVP-I) reduz o número/densidade de unidades formadoras de colônias de biofilme (bacterianas ou fúngicas) observadas na biópsia da mucosa do seio com evidência de rinossinusite crônica (RSC) recalcitrante/recorrente após 6 semanas.

2. Determinar se o uso de lavagem sinusal com PVP-I melhora a qualidade de vida específica da doença em pacientes com RSC recalcitrante/recorrente.

   Avaliação de linha de base

   As seguintes informações serão obtidas de cada participante

   Dados demográficos:

   Idade Sexo Fumar

   Dados clínicos:

   Teste de função tireoidiana (níveis de TSH e FT3/FT4, se indicado) no início e 6 semanas Níveis de eosinófilos e basófilos Níveis séricos de IgE Culturas bacterianas e fúngicas (no início e 6 semanas) História de cirurgia sinusal Teste do olfato no início e 6 semanas Teste de sacarina (Início e após 6 semanas)

   Condução do Estudo:

   Após a inscrição no estudo, dados demográficos e dados clínicos serão obtidos. O paciente será solicitado a preencher um questionário SNOT-22, serão feitas fotos endoscópicas, cultura por meio de uma armadilha de sucção e uma biópsia do revestimento do seio evidentemente afetado por biofilme. A biópsia é indolor e geralmente não requer anestesia local, mas será usada se solicitada pelo paciente. Uma única mordida da mucosa é feita para remover tecido de aproximadamente 1x1mm. O sangramento é temporário e desaparece espontaneamente. O teste de olfato inicial (Teste de Identificação de Olfato da Universidade da Pensilvânia) seguido de um teste de sacarina é feito. Todos os itens acima, exceto o teste da sacarina e a biópsia da mucosa, fazem parte do exame clínico de rotina feito para os pacientes na clínica de rinologia. Um teste de sacarina será usado para estabelecer a função ciliar basal, que é conhecida por ser desnudada pelo biofilme13.

   A biópsia será examinada para biofilme (densidade e tipo de unidades formadoras de colônia) por microscopia eletrônica de varredura no Center for High-Throughput Phenogenomics da University of British Columbia (UBC), parte do UBC Imaging Labs27.

   O paciente será então enviado para exames de sangue basais (teste de função da tireoide, IgE, níveis de eosinófilos e basófilos) e instruído a enxaguar com PVP-I adicionado à solução salina regular. Eles continuarão usando o enxágue por 6 semanas até que voltem para a consulta de acompanhamento.

   Os pacientes serão vistos 6 semanas depois. Eles serão solicitados a preencher o questionário SNOT-22 e passarão por exame endoscópico, olfato e teste de sacarina. Uma biópsia é então retirada de um local adjacente àquele obtido no momento da inscrição no estudo. Eles serão então enviados para repetir os níveis de eosinófilos, basófilos, IgE e TFTs. Um exame de sangue é uma parte normal da avaliação feita para o paciente de rinologia. A adição do TFT não exigirá mais injeções para o paciente.

   Gerenciamento de Atendimento ao Paciente

   Os pacientes têm o direito de desistir do estudo a qualquer momento. Pacientes que apresentarem sinais e sintomas de hipersensibilidade ao iodo, queimação, coceira, dor, vermelhidão, cansaço, náusea ou vômito serão solicitados a interromper os enxágues imediatamente. A reação será anotada e o código será quebrado para que ocorra uma discussão entre o médico e o paciente sobre o uso de iodo nos enxaguatórios nasais. Os pacientes que atenderem a qualquer um dos critérios de exclusão que não foram observados no início do estudo serão removidos deste estudo e o médico discutirá as futuras opções de tratamento com o paciente.

   Drogas

   Povidona Iodo (PVP-I)

   Dosagem e Administração

   O PVP-I é fornecido na forma de um líquido na concentração de 10% (1% de iodo disponível). 2 mL de PVP-I serão diluídos em 250 mL de solução salina. A concentração final de iodo disponível na solução seria de 0,008%.

   Esquema de Dose:

   O paciente diluirá 2 mL de iodo a 10% em um frasco de enxágue de 250 mL uma vez ao dia

   Duração da terapia:

   O paciente administrará o PVP-I ou solução salina por 6 semanas

   Efeitos colaterais

   A literatura tem alguns relatos isolados de reações adversas à administração de iodo que incluem queimação, inchaço e dor. Nenhum episódio documentado de anafilaxia devido ao iodo foi identificado na literatura. Há relatos de supressão do TSH com gargarejos bucais excessivos com iodo, mas isso é rapidamente revertido com a interrupção do uso.

   Budesonida

   Dosagem e Administração:

   A budesonida é fornecida em nebulosas (1mg/2cc). Os pacientes colocarão duas nebulosas de budesonida nos 250mls de solução salina

   .

   Esquema de Dose:

   Os pacientes administrarão o enxágue uma vez ao dia (2 mg por dia no total).

   Duração da terapia:

   Os pacientes administrarão a budesonida durante toda a duração do estudo (42 dias).

   Efeitos colaterais:

   A budesonida é geralmente bem tolerada. O efeito colateral mais comum é o ressecamento do nariz, que pode levar a sangramentos nasais.

   A budesonida inalada pode causar disfonia, dor de garganta e candidíase orofaríngea. Dores de cabeça, astenia e dor também foram atribuídas à inalação de budesonida. Há uma série de efeitos colaterais que requerem consideração se a budesonida tópica atingir concentrações plasmáticas semelhantes às da oralbudesonida, que incluem: depressão, agressão, irritabilidade, ansiedade, psicose, aumento do apetite, confusão, insônia, nervosismo, distúrbios do sono, amnésia, sonolência, redução na densidade óssea, dor no peito, palpitações, taquicardia, edema dependente, edema facial, hipertensão, rubor, aumento da proteína C-reativa, acne, alopecia, dermatite, eczema, aumento da sudorese e distúrbios da pele.

   Tamanho da amostra:

   Com base em um estudo retrospectivo de nosso centro (St. Paul's Sinus Center), que observou alteração no escore MLK para 69 pacientes que usaram PVP-I, fomos capazes de calcular o tamanho da amostra para nosso estudo de coorte prospectivo. Serão necessários 15 pacientes (30 cavidades nasais) para ter 80% de chance de detectar uma diminuição estatisticamente significativa (p-valor < 0,05) no escore MLK. Para contabilizar uma taxa de abandono de 25%, planejamos recrutar 19 pacientes.

   Análise:

   O desfecho primário será a alteração no escore MLK antes e após o uso de PVP-I por 6 semanas. Os resultados secundários serão a qualidade de vida relatada pelo paciente (SNOT-22) e a diferença nas CFUs do biofilme. Estatísticas descritivas (média, mediana, DP) serão usadas para descrever as características demográficas dos pacientes. A diferença nas pontuações de MLK, CFUs e SNOT-22 antes e depois do tratamento dentro e entre os grupos será analisada usando testes t de Student pareados e não pareados com base na variância dos resultados.

   Monitoramento de segurança

   Os pacientes que apresentarem sinais e sintomas de reação ao iodo serão anotados e o código será quebrado para que ocorra uma discussão entre o supervisor da pesquisa e o paciente sobre o uso do iodo tópico.

   Os pacientes podem entrar em contato com o consultório a qualquer momento se notarem algum dos sinais ou sintomas de reação ao iodo e serão atendidos pelo supervisor da pesquisa (ou designado) dentro de 24 horas.

   Eventos Adversos (EA's)

   Todos os eventos adversos esperados e inesperados serão registrados e classificados pelo supervisor da pesquisa. Condições crônicas estáveis, que estão presentes antes da entrada no ensaio clínico e não pioram, não são consideradas eventos adversos e serão contabilizadas no histórico médico do paciente.

   Registro/Documentação de Eventos Adversos

   Durante cada visita do paciente, o supervisor da pesquisa fará perguntas apropriadas e realizará um exame físico para detectar quaisquer eventos adversos. O supervisor da pesquisa também revisará os exames de sangue obtidos do paciente. Todos os eventos adversos notificáveis ​​serão registrados no formulário de relatório de caso apropriado. O supervisor da pesquisa também escreverá a data de término, a gravidade do EA e seu julgamento sobre a relação do EA com o estudo.

   Eventos Adversos Graves (SAE's)

   Um SAE é definido como um EA que atende a um dos seguintes:

   • Morte ocorrendo entre o dia 0 e 42 do estudo.
   • Evento com risco de vida (definido como um participante em risco imediato de morte no momento do evento)
   • Internação hospitalar ou prolongamento da internação existente entre os dias 0 e 42 do estudo.
   • Resulta em incapacidade/incapacidade persistente ou significativa

   No caso de SAE, o supervisor da pesquisa discutirá com o paciente (ou parente mais próximo) se existe uma relação entre o estudo e o SAE. Se houver relação, o PI será responsável por coordenar o atendimento ao paciente até que o SAE seja abordado.

   Gravidez durante o estudo As pacientes serão responsáveis ​​por determinar se estão grávidas ou se engravidaram durante o estudo. Se as pacientes notificarem a PI de que estão grávidas, elas serão removidas do estudo e as opções de tratamento médico serão discutidas.