Radiothérapie à dose intégrée hautement accélérée en 5 fractions dans le cancer du sein (HAI-5)

La radiothérapie adjuvante dans le cancer du sein améliore le contrôle local et la survie globale, également chez les personnes âgées. L'hormonothérapie dans les tumeurs hormonosensibles améliore les résultats mais ne peut se substituer à la radiothérapie (EBCTCG, Lancet, 2011). Un meilleur contrôle local entraîne une diminution de la morbidité et de la mortalité liées au cancer du sein, également dans une population plus âgée (Schonberg, JCO, 2011).

Malheureusement, chez les patients âgés dont l'espérance de vie est plus faible, la radiothérapie adjuvante est souvent perçue comme trop lourde. En conséquence, les patientes qui pourraient bénéficier d'une thérapie conservatrice du sein sont référées pour une mastectomie. Même lorsque la chirurgie mammaire conservatrice est choisie, la radiothérapie adjuvante est parfois omise chez les patientes fragiles de plus de 70 ans craignant la lourdeur du transport quotidien vers le service de radiothérapie. Cependant, l'omission de la radiothérapie entraîne un risque plus élevé de récidive loco-régionale. Il a été démontré que les patients plus âgés ont un pronostic plus sombre en raison d'un traitement sous-optimal, en particulier dans le cas d'un cancer du sein localement avancé (Schonberg, JCO, 2011).

Les motifs suivants sont invoqués par les patients ou les soignants :

• fragilité du patient
• peur de la toxicité (surtout aiguë)
• mobilité réduite, rendant le transport et le positionnement plus difficiles
• dépendance à l'égard de tiers (famille, services) pour le transport vers et depuis le service de radiothérapie
• rapport coût-efficacité négatif, en raison d'un coût élevé (en particulier pour les techniques complexes et les longs délais) et d'un bénéfice moindre (espérance de vie réduite)

L'hypofractionnement et l'accélération se sont révélés réalisables dans des essais récents (cf. Démarrer l'essai, essai rapide).

Sur la base de ces données et afin de surmonter les obstacles mentionnés ci-dessus pour la radiothérapie dans le cancer du sein, nous commençons une étude avec une radiothérapie accélérée chez les femmes de plus de 70 ans.

Comme nous sommes expérimentés dans les techniques avancées telles que l'IMRT, la VMAT, l'intégration de dose simultanée et l'IGRT, nous utiliserons des protocoles intégrés de dose simultanée pour permettre l'inclusion du cancer du sein précoce et localement avancé.

L'intégration des doses au sein d'un même volume global présente plusieurs avantages :

• le nombre de fractions peut être maintenu, quelle que soit l'indication
• les doses élevées imprévisibles dues au chevauchement des champs adjacents dans les techniques tangentielles sont évitées
• le volume de dose élevé est plus adéquatement limité à la région réelle à haut risque, car la différence de dose est plus petite.

Afin d'évaluer l'impact de la radiothérapie accélérée sur le bien-être du patient et sur le coût du traitement, la qualité de vie (QdV) sera mesurée et une analyse des coûts sera réalisée.

Méthodologie de la recherche Lors de la consultation d'admission en radiothérapie, les patients âgés de ≥ 70 ans sont largement informés des avantages et des risques éventuels d'une irradiation accélérée. Une documentation écrite de l'étude est fournie pour permettre la consultation de la famille et du médecin généraliste avant le consentement à la participation. Jusqu'à 1 semaine avant le début de la radiothérapie, les patients peuvent décider de participer ou non à cette étude sans impact sur le jour de début. L'inclusion est réalisée après signature du consentement éclairé.

L'objectif est d'inclure 70 patients âgés de ≥ 70 ans qui, après signature du consentement éclairé, seront traités avec les schémas accélérés sur 10 jours (5 séances, un jour sur deux). Les doses suivantes sont prescrites

• Poitrine : 5x5,7Gy
• Boost R0 : 5 x 6,5 Gy
• Boost R1 : 5x6.9Gy
• Paroi thoracique : 5x5.7Gy
• Ganglions lymphatiques : 5x5,4Gy --> ces doses sont intégrées simultanément, et les régions sont prescrites selon notre protocole standard.

Le positionnement du patient dépend des possibilités techniques et de la rigidité du patient :

• pour une irradiation mammaire sans ganglions lymphatiques, la position ventrale est privilégiée si possible, sinon la patiente est positionnée en décubitus dorsal
• pour une irradiation thoracique avec ou sans irradiation ganglionnaire, le patient est toujours installé en décubitus dorsal
• pour l'irradiation sein + ganglions lymphatiques, les patientes sont installées en décubitus dorsal.

Les critères d'évaluation de notre étude sont la toxicité aiguë et chronique, le contrôle loco-régional et la qualité de vie.

L'étude est divisée en deux strates différentes (premier groupe sans irradiation ganglionnaire, deuxième groupe avec irradiation ganglionnaire) pour les raisons suivantes :

1. ces groupes représentent des résultats différents, l'invasion des ganglions lymphatiques ayant un impact négatif sur la morbidité, le contrôle loco-régional et la survie globale
2. une fréquence plus élevée de desquamation humide aiguë pourrait se produire dans le deuxième groupe (ganglions lymphatiques inclus) par rapport au premier groupe, en raison d'un volume cible plus important.
3. le plexus brachial est une préoccupation particulière, car il se situe à proximité ou même dans le volume cible. Nous surveillerons donc de près les effets sur le plexus brachial pour le deuxième groupe. Néanmoins, comme la dose totale est plus faible qu'avec le normo-fractionnement, le risque de neuropathie brachiale est réduit au maximum.

Groupes

• 40 patients du groupe 1 : irradiation sein/paroi thoracique avec ou sans boost intégré sans irradiation ganglionnaire
• 30 patients du groupe 2 : irradiation de la paroi mammaire/thoracique avec ou sans boost intégré et avec irradiation de la région ganglionnaire

Une demande de financement pour effectuer une évaluation gériatrique est introduite. Chez les personnes âgées atteintes de cancer, plusieurs problèmes gériatriques non reconnus, y compris la dépression et les troubles cognitifs, peuvent être détectés par CGA. Certains de ces problèmes interagissent même avec le traitement du cancer. Dans cette étude, le dépistage et l'évaluation sont fournis pour développer un inventaire des obstacles à la radiothérapie.

Lorsque le dépistage est positif (score G8 ≤ 14/17), une évaluation gériatrique sera effectuée pour évaluer les problèmes et les besoins du patient. Les patients seront référés pour un traitement et un soutien appropriés. Comme l'a décrit Schönberg, le traitement du cancer du sein à un stade précoce pourrait même entraîner une amélioration de la morbidité et de la mortalité par rapport à une population non cancéreuse, en raison de l'effet «utilisateur sain», détectant des problèmes autrement non révélés. Dans le cadre de cette étude, cet effet ne peut être évalué.

Analyse de puissance Pour estimer le nombre de patients nécessaires, nous avons appliqué le test d'intervalle de confiance du score de Wilson pour la proportion binomiale, qui est une méthode exacte bilatérale d'analyse de puissance, en utilisant "SAS Power and Sample Size".

Groupe 1:

Pour atteindre une probabilité conditionnelle de 87% avec une erreur alpha de 0,1, il faudrait un nombre de 35 patients. Pour compenser les abandons, nous incluons 40 patients dans ce bras d'étude.

Groupe 2 Pour obtenir une probabilité conditionnelle > 95 % avec une erreur alpha de 0,1, un nombre de 25 patients serait nécessaire. Pour compenser les abandons, nous incluons 30 patients dans ce bras d'étude.