Vysoce zrychlená radioterapie s integrovanou dávkou v 5 frakcích u rakoviny prsu (HAI-5)

Adjuvantní radioterapie u karcinomu prsu zlepšuje lokální kontrolu a celkové přežití, a to i u starších osob. Hormonální terapie u hormonálně citlivých nádorů zlepšuje výsledky, ale nemůže nahradit radioterapii (EBCTCG, Lancet, 2011). Zlepšená lokální kontrola vede k nižší morbiditě a úmrtnosti související s rakovinou prsu, a to také u starší populace (Schonberg, JCO, 2011).

Bohužel u starších pacientů s nižší očekávanou délkou života je adjuvantní radioterapie často vnímána jako příliš těžkopádná. V důsledku toho jsou pacientky, které by mohly mít prospěch z léčby zachovávající prsa, odesílány k mastektomii. I když je zvolena operace zachovávající prsa, adjuvantní radioterapie je někdy vynechána u křehkých pacientek nad 70 let, protože se obávají zátěže každodenní dopravy na ozařovací oddělení. Vynechání radioterapie má však za následek vyšší riziko lokoregionální recidivy. Ukázalo se, že starší pacientky mají horší prognózu v důsledku suboptimální léčby, zejména u lokálně pokročilého karcinomu prsu (Schonberg, JCO, 2011).

Pacienti nebo pečovatelé uvádějí následující důvody:

• křehkost pacienta
• strach z (většinou akutní) toxicity
• zhoršená pohyblivost, což ztěžuje přepravu a umístění
• závislost na třetích osobách (rodina, služby) při přepravě na radioterapeutické oddělení a zpět
• negativní poměr nákladové efektivity v důsledku vysokých nákladů (zejména u složitých technik a dlouhých plánů) a nižších přínosů (nižší očekávaná životnost)

V nedávných studiích se ukázalo, že hypofrakcionace a zrychlení jsou proveditelné (srov. Start Trial, Fast Trial).

Na základě těchto údajů as cílem překonat výše uvedené překážky pro radioterapii u karcinomu prsu zahajujeme studii s akcelerovanou radioterapií u žen starších 70 let.

Vzhledem k tomu, že máme zkušenosti s pokročilými technikami, jako je IMRT, VMAT, simultánní dávková integrace a IGRT, budeme používat souběžné dávkové integrované protokoly, abychom umožnili zařazení časného i lokálně pokročilého karcinomu prsu.

Integrace dávek v rámci jednoho globálního objemu zahrnuje několik výhod:

• počet frakcí může být zachován bez ohledu na indikaci
• je zabráněno nepředvídatelným vysokým dávkám v důsledku překrývání sousedních polí u tangenciálních technik
• velký objem dávky je přiměřeněji omezen na skutečnou oblast vysokého rizika, protože rozdíl v dávce je menší.

Aby bylo možné vyhodnotit dopad akcelerované radioterapie na pohodu pacienta a na náklady na léčbu, bude měřena kvalita života (QoL) a bude provedena analýza nákladů.

Metodika výzkumu Při vstupní konzultaci k radioterapii jsou pacienti ve věku ≥ 70 let obsáhle informováni o výhodách a možných rizicích zrychleného ozáření. Před udělením souhlasu s účastí je poskytnuta písemná dokumentace studie, která umožní konzultaci rodinného a praktického lékaře. Do 1 týdne před zahájením radioterapie se pacienti mohou rozhodnout, zda se této studie zúčastní či nikoli, aniž by to ovlivnilo den zahájení. Zařazení se provádí po podpisu informovaného souhlasu.

Cílem je zahrnout 70 pacientů ve věku ≥ 70 let, kteří budou po podpisu informovaného souhlasu léčeni zrychlenými schématy po dobu 10 dnů (5 sezení obden). Jsou předepsány následující dávky

• Prsa: 5x5,7 Gy
• R0 boost: 5x6,5Gy
• R1 boost: 5x6,9Gy
• Hrudní stěna: 5x5,7Gy
• Lymfatické uzliny: 5x5,4Gy --> tyto dávky jsou současně integrovány a oblasti jsou předepisovány podle našeho standardního protokolu.

Polohování pacienta závisí na technických možnostech a rigiditě pacienta:

• pro ozařování prsů bez lymfatických uzlin je preferována poloha na břiše, pokud je to možné, pokud ne, je pacientka uložena na zádech
• pro ozařování hrudníku s ozařováním lymfatických uzlin nebo bez ní je pacient vždy instalován v poloze na zádech
• pro ozařování prsu + lymfatických uzlin jsou pacienti instalováni v poloze na zádech.

Koncovými body naší studie jsou akutní a chronická toxicita, lokoregionální kontrola a kvalita života.

Studie je rozdělena do dvou různých vrstev (první skupina bez ozařování lymfatických uzlin, druhá skupina s ozařováním lymfatických uzlin) z následujících důvodů:

1. tyto skupiny představují různé výsledky s invazí lymfatických uzlin, která má negativní dopad na morbiditu, lokoregionální kontrolu a celkové přežití
2. vyšší frekvence akutní vlhké deskvamace se může vyskytnout ve druhé skupině (včetně lymfatických uzlin) ve srovnání s první skupinou kvůli většímu cílovému objemu.
3. brachiální plexus je zvláštním problémem, protože leží blízko nebo dokonce v cílovém objemu. Proto budeme u druhé skupiny pozorně sledovat účinky na brachiální plexus. Nicméně, protože celková dávka je nižší než u normofrakcionace, je riziko brachiální neuropatie maximálně sníženo.

Skupiny

• 40 pacientů ve skupině 1: ozařování prsní/hrudní stěny s integrovaným boostem nebo bez něj bez ozařování lymfatických uzlin
• 30 pacientů ve skupině 2: ozáření prsní/hrudní stěny s integrovaným boostem nebo bez něj a s ozářením oblasti lymfatických uzlin

Je zavedena žádost o finanční prostředky na provádění geriatrického hodnocení. U starších pacientů s rakovinou lze pomocí CGA detekovat několik nerozpoznaných geriatrických problémů, včetně deprese a kognitivních poruch. Některé z těchto problémů dokonce souvisí s léčbou rakoviny. V této studii se provádí screening a hodnocení za účelem vytvoření soupisu překážek pro podstoupení radioterapie.

Při pozitivním výsledku screeningu (skóre G8 ≤ 14/17) bude provedeno geriatrické hodnocení za účelem zhodnocení problémů a potřeb pacienta. Pacientům bude doporučena vhodná léčba a podpora. Jak popisuje Schönberg, léčba v časném stadiu rakoviny prsu může dokonce vést ke zlepšení nemocnosti a úmrtnosti ve srovnání s nerakovinnou populací, a to díky efektu „zdravého uživatele“, který odhalí jinak neodhalené problémy. V rámci této studie nelze tento účinek vyhodnotit.

Analýza síly K odhadu potřebného počtu pacientů jsme použili test intervalu spolehlivosti Wilsonova skóre pro binomickou proporci, což je 2-stranná přesná metoda analýzy síly pomocí "SAS Power and Sample Size".

Skupina 1:

K dosažení podmíněné pravděpodobnosti 87 % s alfa chybou 0,1 by bylo zapotřebí 35 pacientů. Abychom kompenzovali výpadky, zahrnuli jsme do této větve studie 40 pacientů.

Skupina 2 K dosažení podmíněné pravděpodobnosti > 95 % s alfa chybou 0,1 by bylo zapotřebí 25 pacientů. Abychom kompenzovali výpadky, zahrnuli jsme do této větve studie 30 pacientů.