Mycket accelererad dosintegrerad strålbehandling i 5 fraktioner vid bröstcancer (HAI-5)

Adjuvant strålbehandling vid bröstcancer förbättrar lokal kontroll och total överlevnad, även hos äldre. Hormonbehandling vid hormonkänsliga tumörer förbättrar resultaten men kan inte ersätta strålbehandling (EBCTCG, Lancet, 2011). Förbättrad lokal kontroll leder till mindre bröstcancerrelaterad sjuklighet och dödlighet, även i en äldre befolkning (Schonberg, JCO, 2011).

Tyvärr upplevs adjuvant strålbehandling hos äldre patienter med lägre medellivslängd ofta som för krånglig. Som en konsekvens remitteras patienter som kan ha nytta av bröstbevarande behandling för mastektomi. Även när bröstbevarande kirurgi väljs, utelämnas ibland adjuvant strålbehandling hos svaga patienter över 70 år som fruktar bördan av daglig transport till strålavdelningen. Att utelämna strålbehandling leder dock till en högre risk för lokoregionalt återfall. Det har visat sig att äldre patienter har en sämre prognos på grund av suboptimal behandling, särskilt vid lokalt avancerad bröstcancer (Schonberg, JCO, 2011).

Följande skäl åberopas av patienterna eller vårdgivarna:

• patientens svaghet
• rädsla för (mest akut) toxicitet
• nedsatt rörlighet, vilket försvårar transport och positionering
• beroende av tredje part (familj, tjänster) för transport till och från strålterapiavdelningen
• negativ kostnadseffektivitet, på grund av höga kostnader (särskilt för komplexa tekniker och långa scheman) och lägre nytta (lägre förväntad livslängd)

Hypofraktionering och acceleration har visat sig vara möjliga i de senaste försöken (jfr. Starta provperiod, snabb provversion).

Baserat på dessa data och för att övervinna ovan nämnda hinder för strålbehandling vid bröstcancer startar vi en studie med accelererad strålbehandling hos kvinnor över 70 år.

Eftersom vi har erfarenhet av avancerade tekniker som IMRT, VMAT, simultan dosintegration och IGRT kommer vi att använda simultandosintegrerade protokoll för att möjliggöra inkludering av tidig såväl som lokalt avancerad bröstcancer.

Integrering av doser inom en global volym omfattar flera fördelar:

• antal fraktioner kan bibehållas, oavsett indikation
• osynliga höga doser på grund av överlappning av intilliggande fält i tangentiella tekniker undviks
• hög dosvolym är mer adekvat begränsad till den faktiska regionen med hög risk, eftersom dosskillnaden är mindre.

För att utvärdera effekten av accelererad strålbehandling på patientens välbefinnande och på behandlingskostnaden kommer livskvalitet (QoL) att mätas och en kostnadsanalys kommer att utföras.

Forskningsmetodik Vid intagningskonsultationen för strålbehandling informeras patienter med ålder ≥70 år omfattande om fördelarna och de möjliga riskerna med accelererad bestrålning. En skriftlig dokumentation av studien tillhandahålls för att möjliggöra samråd med familj och allmänläkare innan samtycke till deltagande. Fram till 1 vecka före start av strålbehandling kan patienter bestämma om de vill delta i denna studie eller inte utan påverkan på startdagen. Inkludering utförs efter att det informerade samtycket undertecknats.

Målet är att inkludera 70 patienter i åldern ≥ 70 år, som efter att ha undertecknat det informerade samtycket kommer att behandlas med de accelererade systemen under 10 dagar (5 sessioner varannan dag). Följande doser ordineras

• Bröst: 5x5,7Gy
• R0 boost: 5x6,5Gy
• R1 boost: 5x6,9Gy
• Bröstvägg: 5x5,7Gy
• Lymfkörtlar: 5x5,4Gy --> dessa doser integreras samtidigt och regioner ordineras enligt vårt standardprotokoll .

Placeringen av patienten beror på tekniska möjligheter och patientens stelhet:

• för bröstbestrålning utan lymfkörtlar är bukläge att föredra om möjligt, om inte är patienten liggande i ryggläge
• för thoraxbestrålning med eller utan lymfkörtelbestrålning installeras patienten alltid i ryggläge
• för bröst- och lymfkörtelbestrålning installeras patienterna i ryggläge.

Slutpunkter för vår studie är akut och kronisk toxicitet, lokoregional kontroll och QoL.

Studien är uppdelad i två olika strata (första gruppen utan lymfkörtelbestrålning, andra gruppen med lymfkörtelbestrålning) av följande skäl:

1. dessa grupper representerar olika utfall med lymfkörtelinvasion som har en negativ inverkan på sjuklighet, lokoregional kontroll och total överlevnad
2. en högre frekvens av akut fuktig desquamation kan förekomma i den andra gruppen (lymfkörtlar inkluderade) jämfört med den första gruppen, på grund av en större målvolym.
3. plexus brachialis är ett speciellt problem, eftersom det ligger nära eller till och med inom målvolymen. Därför kommer vi noga att övervaka effekterna på plexus brachialis för den andra gruppen. Men eftersom den totala dosen är lägre än vid normofraktionering är risken för brachial neuropati maximalt reducerad.

Grupper

• 40 patienter i grupp 1: bestrålning av bröst/bröstvägg med eller utan integrerad boost utan lymfkörtelbestrålning
• 30 patienter i grupp 2: bestrålning av bröst/bröstvägg med eller utan integrerad boost och med bestrålning av lymfkörtelregionen

En ansökan om medel för att utföra geriatrisk bedömning införs. Hos äldre med cancer kan flera okända geriatriska problem, inklusive depression och kognitiv funktionsnedsättning, upptäckas av CGA. Vissa av dessa problem interagerar till och med med cancerbehandling. I denna studie ges screening och bedömning för att ta fram en inventering av hinder för att genomgå strålbehandling.

När screeningresultaten är positiva (G8-poäng ≤ 14/17) kommer geriatrisk bedömning att utföras för att utvärdera patientens problem och behov. Patienterna kommer att remitteras för lämplig behandling och stöd. Som beskrivits av Schönberg kan behandling i tidigt stadium av bröstcancer till och med leda till förbättrad sjuklighet och dödlighet jämfört med en icke-cancerpopulation, på grund av effekten av "frisk användare", som upptäcker annars oupptäckta problem. Inom ramen för denna studie kan denna effekt inte utvärderas.

Effektanalys För att uppskatta antalet patienter som behövs använde vi Wilsons poängkonfidensintervalltest för binomial proportion, vilket är en 2-sidig exakt metod för effektanalys, med hjälp av "SAS Power and Sample Size".

Grupp 1:

För att uppnå en betingad sannolikhet på 87 % med ett alfafel på 0,1 skulle ett antal av 35 patienter behövas. För att kompensera för avhopp inkluderar vi 40 patienter i denna studiearm.

Grupp 2 För att uppnå en betingad sannolikhet på >95 % med ett alfafel på 0,1 skulle ett antal av 25 patienter behövas. För att kompensera för avhopp inkluderar vi 30 patienter i denna studiearm.