Wysoce przyspieszona radioterapia zintegrowana z dawką w 5 frakcjach w raku piersi (HAI-5)

Radioterapia uzupełniająca w raku piersi poprawia kontrolę miejscową i przeżycie całkowite, także u osób w podeszłym wieku. Terapia hormonalna guzów wrażliwych na hormony poprawia wyniki, ale nie może zastąpić radioterapii (EBTCCG, Lancet, 2011). Lepsza kontrola lokalna prowadzi do mniejszej zachorowalności i śmiertelności związanej z rakiem piersi, również w starszej populacji (Schonberg, JCO, 2011).

Niestety, u pacjentów starszych, z mniejszą przewidywaną długością życia, uzupełniająca radioterapia jest często postrzegana jako zbyt uciążliwa. W konsekwencji do mastektomii kierowane są pacjentki, które mogłyby odnieść korzyść z leczenia oszczędzającego pierś. Nawet jeśli wybrano operację oszczędzającą pierś, radioterapia uzupełniająca jest czasami pomijana u osłabionych pacjentek powyżej 70. roku życia, obawiających się ciężaru codziennego transportu na oddział radioterapii. Jednak pominięcie radioterapii wiąże się z większym ryzykiem nawrotu miejscowo-regionalnego. Wykazano, że starsze pacjentki mają gorsze rokowanie z powodu suboptymalnego leczenia, zwłaszcza w miejscowo zaawansowanym raku piersi (Schonberg, JCO, 2011).

Pacjenci lub opiekunowie powołują się na następujące powody:

• słabość pacjenta
• strach przed (głównie ostrą) toksycznością
• upośledzoną mobilność, co utrudnia transport i pozycjonowanie
• zależność od osób trzecich (rodzina, usługi) w zakresie transportu do iz oddziału radioterapii
• ujemny współczynnik efektywności kosztowej ze względu na wysoki koszt (szczególnie w przypadku skomplikowanych technik i długich harmonogramów) oraz niższą korzyść (mniejszą oczekiwaną długość życia)

W ostatnich próbach udowodniono, że hipofrakcjonowanie i akceleracja są wykonalne (por. Rozpocznij wersję próbną, Szybka wersja próbna).

Na podstawie tych danych oraz w celu przezwyciężenia wyżej wymienionych przeszkód dla radioterapii raka piersi rozpoczynamy badanie z przyspieszoną radioterapią u kobiet powyżej 70. roku życia.

Ponieważ mamy doświadczenie w zaawansowanych technikach, takich jak IMRT, VMAT, jednoczesna integracja dawki i IGRT, będziemy stosować protokoły jednoczesnej zintegrowanej dawki, aby umożliwić włączenie zarówno wczesnego, jak i miejscowo zaawansowanego raka piersi.

Integracja dawek w ramach jednej globalnej objętości ma kilka zalet:

• liczba frakcji może być zachowana niezależnie od wskazania
• unika się niewidocznych wysokich dawek z powodu nakładania się sąsiednich pól w technikach stycznych
• duża objętość dawki jest bardziej odpowiednio ograniczona do rzeczywistego obszaru wysokiego ryzyka, ponieważ różnica dawek jest mniejsza.

W celu oceny wpływu przyspieszonej radioterapii na samopoczucie pacjenta i koszty leczenia, zostanie zmierzona jakość życia (QoL) oraz przeprowadzona zostanie analiza kosztów.

Metodyka badań Podczas konsultacji wstępnej radioterapii pacjenci w wieku ≥70 lat są wyczerpująco informowani o korzyściach i możliwych zagrożeniach przyspieszonego napromieniania. Dostarczona jest pisemna dokumentacja badania, aby umożliwić konsultację z rodziną i lekarzem rodzinnym przed wyrażeniem zgody na udział. Do 1 tygodnia przed rozpoczęciem radioterapii pacjenci mogą zdecydować, czy chcą wziąć udział w tym badaniu, bez wpływu na dzień rozpoczęcia. Włączenie następuje po podpisaniu świadomej zgody.

Celem jest włączenie 70 pacjentów w wieku ≥ 70 lat, którzy po podpisaniu świadomej zgody będą leczeni schematami przyspieszonymi przez 10 dni (5 sesji, co drugi dzień). Przepisano następujące dawki

• Pierś: 5x5,7Gy
• Wzmocnienie R0: 5x6,5Gy
• Doładowanie R1: 5x6,9Gy
• Ściana klatki piersiowej: 5x5,7Gy
• Węzły chłonne: 5x5,4Gy --> te dawki są jednocześnie integrowane, a regiony przepisywane zgodnie z naszym standardowym protokołem.

Ułożenie pacjenta uzależnione jest od możliwości technicznych i sztywności pacjenta:

• w przypadku napromieniania piersi bez węzłów chłonnych preferowana jest pozycja na brzuchu, jeśli to możliwe, jeśli nie, pacjentkę układa się na plecach
• w przypadku napromieniania klatki piersiowej z napromienianiem węzłów chłonnych lub bez, pacjent jest zawsze instalowany w pozycji leżącej
• w przypadku napromieniania piersi + węzłów chłonnych pacjentki układane są w pozycji leżącej.

Punkty końcowe naszego badania to toksyczność ostra i przewlekła, kontrola loko-regionalna i QoL.

Badanie podzielono na dwie różne warstwy (pierwsza grupa bez napromieniania węzłów chłonnych, druga grupa z napromienianiem węzłów chłonnych) z następujących powodów:

1. grupy te reprezentują różne wyniki z inwazją węzłów chłonnych mającą negatywny wpływ na zachorowalność, kontrolę lokoregionalną i całkowite przeżycie
2. większa częstość ostrego złuszczania wilgotnego może wystąpić w drugiej grupie (w tym węzły chłonne) w porównaniu z pierwszą grupą, ze względu na większą objętość docelową.
3. splot ramienny jest przedmiotem szczególnej troski, ponieważ leży blisko lub nawet w obrębie docelowej objętości. Dlatego będziemy ściśle monitorować wpływ na splot ramienny dla drugiej grupy. Niemniej jednak, ponieważ całkowita dawka jest mniejsza niż przy normofrakcjonowaniu, ryzyko neuropatii ramiennej jest maksymalnie zmniejszone.

Grupy

• 40 pacjentów w grupie 1: napromienianie ściany piersi/klatki piersiowej ze zintegrowanym boostem lub bez bez napromieniania węzłów chłonnych
• 30 pacjentów w grupie 2: napromienianie ściany piersi/klatki piersiowej ze zintegrowanym boostem lub bez oraz z napromienianiem okolicy węzłów chłonnych

Wprowadzenie wniosku o dofinansowanie wykonania oceny geriatrycznej. U osoby starszej z chorobą nowotworową można wykryć kilka nierozpoznanych problemów geriatrycznych, w tym depresję i zaburzenia funkcji poznawczych bij CGA. Niektóre z tych problemów wchodzą nawet w interakcję z leczeniem raka. W tym badaniu przeprowadza się badania przesiewowe i ocenę w celu opracowania wykazu przeszkód w poddaniu się radioterapii.

W przypadku pozytywnego wyniku badania przesiewowego (wynik G8 ≤ 14/17) zostanie przeprowadzona ocena geriatryczna w celu oceny problemów i potrzeb pacjenta. Pacjenci będą kierowani na odpowiednie leczenie i wsparcie. Jak opisał Schönberg, leczenie we wczesnym stadium raka piersi może nawet prowadzić do poprawy chorobowości i śmiertelności w porównaniu z populacją bez raka, ze względu na efekt „zdrowego użytkownika”, wykrywający nieujawnione w inny sposób problemy. W ramach tego badania efekt ten nie może być oceniony.

Analiza mocy Aby oszacować wymaganą liczbę pacjentów, zastosowaliśmy test przedziału ufności wyniku Wilsona dla proporcji dwumianowej, który jest dwustronną dokładną metodą analizy mocy, przy użyciu „SAS Power and Sample Size”.

Grupa 1:

Aby osiągnąć prawdopodobieństwo warunkowe na poziomie 87% przy błędzie alfa równym 0,1, potrzebnych byłoby 35 pacjentów. Aby zrekompensować wypadki, włączyliśmy 40 pacjentów do tego ramienia badania.

Grupa 2 Aby osiągnąć prawdopodobieństwo warunkowe >95% z błędem alfa równym 0,1, potrzebnych byłoby 25 pacjentów. Aby zrekompensować wypadki, włączyliśmy 30 pacjentów do tego ramienia badania.