Radioterapia de dosis integrada altamente acelerada en 5 fracciones en cáncer de mama (HAI-5)

La radioterapia adyuvante en cáncer de mama mejora el control local y la supervivencia global, también en ancianos. La terapia hormonal en tumores hormonosensibles mejora los resultados pero no puede sustituir a la radioterapia (EBCTCG, Lancet, 2011). Un mejor control local conduce a una menor morbilidad y mortalidad relacionadas con el cáncer de mama, también en una población de mayor edad (Schonberg, JCO, 2011).

Desafortunadamente, en pacientes mayores con menor esperanza de vida, la radioterapia adyuvante a menudo se percibe como demasiado engorrosa. Como consecuencia, las pacientes que podrían beneficiarse de la terapia de conservación de la mama son derivadas para una mastectomía. Incluso cuando se elige la cirugía conservadora de la mama, a veces se omite la radioterapia adyuvante en pacientes frágiles mayores de 70 años por temor a la carga del transporte diario al departamento de radiación. Sin embargo, la omisión de la radioterapia da como resultado un mayor riesgo de recurrencia locorregional. Se ha demostrado que los pacientes mayores tienen un peor pronóstico debido a un tratamiento subóptimo, especialmente en el cáncer de mama localmente avanzado (Schonberg, JCO, 2011).

Los siguientes motivos son invocados por los pacientes o los cuidadores:

• fragilidad del paciente
• miedo a la toxicidad (principalmente aguda)
• problemas de movilidad, lo que hace que el transporte y el posicionamiento sean más difíciles
• dependencia de terceros (familia, servicios) para el transporte hacia y desde el departamento de radioterapia
• relación costo-efectividad negativa, debido al alto costo (especialmente para técnicas complejas y cronogramas largos) y menor beneficio (menor esperanza de vida)

Se ha demostrado que el hipofraccionamiento y la aceleración son factibles en ensayos recientes (cf. Iniciar prueba, prueba rápida).

En base a estos datos y con el fin de superar los obstáculos mencionados anteriormente para la radioterapia en el cáncer de mama, iniciamos un estudio con radioterapia acelerada en mujeres mayores de 70 años.

Como tenemos experiencia en técnicas avanzadas como IMRT, VMAT, integración de dosis simultánea e IGRT, utilizaremos protocolos integrados de dosis simultáneas para permitir la inclusión de cáncer de mama temprano y localmente avanzado.

La integración de dosis dentro de un volumen global abarca varias ventajas:

• se puede mantener el número de fracciones, independientemente de la indicación
• Se evitan dosis altas imprevisibles debido a la superposición de campos adyacentes en técnicas tangenciales.
• el volumen de dosis alta se limita más adecuadamente a la región real de alto riesgo, ya que la diferencia de dosis es menor.

Para evaluar el impacto de la radioterapia acelerada en el bienestar del paciente y en el costo del tratamiento, se medirá la calidad de vida (QoL) y se realizará un análisis de costos.

Metodología de la investigación En la consulta de inicio de radioterapia, los pacientes con edad ≥70 años son ampliamente informados sobre las ventajas y los posibles riesgos de la irradiación acelerada. Se proporciona una documentación escrita del estudio para permitir la consulta de la familia y el médico general antes del consentimiento para la participación. Hasta 1 semana antes del inicio de la radioterapia, los pacientes pueden decidir participar o no en este estudio sin repercusión en el día de inicio. La inclusión se realiza previa firma del consentimiento informado.

El objetivo es incluir 70 pacientes con edad ≥ 70 años, que, previa firma del consentimiento informado, serán tratados con los esquemas acelerados durante 10 días (5 sesiones, en días alternos). Se prescriben las siguientes dosis

• Mama: 5x5,7Gy
• Impulso R0: 5x6.5Gy
• Impulso R1: 5x6.9Gy
• Pared torácica: 5x5.7Gy
• Ganglios linfáticos: 5x5.4Gy --> estas dosis se integran simultáneamente y las regiones se prescriben de acuerdo con nuestro protocolo estándar.

El posicionamiento del paciente depende de las posibilidades técnicas y la rigidez del paciente:

• para la irradiación de la mama sin ganglios linfáticos, se prefiere la posición prona si es factible, de lo contrario, la paciente se coloca en posición supina
• para la irradiación torácica con o sin irradiación de ganglios linfáticos, el paciente siempre se instala en posición supina
• para la irradiación de mama + ganglios linfáticos, los pacientes se instalan en posición supina.

Los criterios de valoración de nuestro estudio son la toxicidad aguda y crónica, el control locorregional y la calidad de vida.

El estudio se divide en dos estratos diferentes (primer grupo sin irradiación de ganglios linfáticos, segundo grupo con irradiación de ganglios linfáticos) por las siguientes razones:

1. estos grupos representan diferentes resultados con la invasión de los ganglios linfáticos que tiene un impacto negativo en la morbilidad, el control locorregional y la supervivencia general
2. una mayor frecuencia de descamación húmeda aguda podría ocurrir en el segundo grupo (incluidos los ganglios linfáticos) en comparación con el primer grupo, debido a un mayor volumen objetivo.
3. el plexo braquial es una preocupación especial, ya que se encuentra cerca o incluso dentro del volumen objetivo. Por lo tanto, seguiremos de cerca los efectos sobre el plexo braquial para el segundo grupo. Sin embargo, como la dosis total es más baja que con el normofraccionamiento, el riesgo de neuropatía braquial se reduce al máximo.

Grupos

• 40 pacientes en el grupo 1: irradiación de mama/pared torácica con o sin refuerzo integrado sin irradiación de ganglios linfáticos
• 30 pacientes en el grupo 2: irradiación de mama/pared torácica con o sin refuerzo integrado y con irradiación de la región de los ganglios linfáticos

Se presenta una solicitud de financiación para realizar valoración geriátrica. En el anciano con cáncer, se pueden detectar varios problemas geriátricos no reconocidos, como depresión y deterioro cognitivo, mediante CGA. Algunos de estos problemas incluso interactúan con el tratamiento del cáncer. En este estudio se proporciona detección y evaluación para desarrollar un inventario de obstáculos para someterse a radioterapia.

Cuando el cribado tenga una puntuación positiva (puntuación G8 ≤ 14/17) se realizará una valoración geriátrica para evaluar los problemas y necesidades del paciente. Los pacientes serán referidos para el tratamiento y apoyo apropiados. Tal como lo describe Schönberg, el tratamiento en el cáncer de mama en etapa inicial podría incluso conducir a una mejor morbilidad y mortalidad en comparación con una población sin cáncer, debido al efecto de "usuario saludable", que detecta problemas que de otro modo no se detectarían. En el ámbito de este estudio, este efecto no puede ser evaluado.

Análisis de poder Para estimar el número de pacientes necesarios, aplicamos la prueba de intervalo de confianza de la puntuación de Wilson para proporción binomial, que es un método exacto bilateral para el análisis de poder, utilizando "SAS Power and Sample Size".

Grupo 1:

Para lograr una probabilidad condicional del 87% con un error alfa de 0,1, se necesitaría un número de 35 pacientes. Para compensar los abandonos, incluimos 40 pacientes en este brazo de estudio.

Grupo 2 Para lograr una probabilidad condicional de >95% con un error alfa de 0,1, se necesitaría un número de 25 pacientes. Para compensar los abandonos, incluimos 30 pacientes en este brazo de estudio.