Sterk versnelde dosis-geïntegreerde radiotherapie in 5 fracties bij borstkanker (HAI-5)

Adjuvante radiotherapie bij borstkanker verbetert de lokale controle en algehele overleving, ook bij ouderen. Hormonale therapie bij hormoongevoelige tumoren verbetert de resultaten, maar kan radiotherapie niet vervangen (EBCTCG, Lancet, 2011). Verbeterde lokale controle leidt tot minder borstkanker gerelateerde morbiditeit en mortaliteit, ook bij een oudere populatie (Schonberg, JCO, 2011).

Helaas wordt adjuvante radiotherapie bij oudere patiënten met een lagere levensverwachting vaak als te omslachtig ervaren. Dientengevolge worden patiënten die baat zouden kunnen hebben bij borstsparende therapie doorverwezen voor borstamputatie. Zelfs wanneer voor een borstsparende operatie wordt gekozen, wordt adjuvante radiotherapie soms achterwege gelaten bij kwetsbare patiënten ouder dan 70 jaar, uit angst voor de last van het dagelijkse vervoer naar de bestralingsafdeling. Het achterwege laten van radiotherapie leidt echter tot een hoger risico op locoregionaal recidief. Het is aangetoond dat oudere patiënten een slechtere prognose hebben door suboptimale behandeling, vooral bij lokaal gevorderde borstkanker (Schonberg, JCO, 2011).

Volgende redenen worden ingeroepen door de patiënten of de zorgverleners:

• kwetsbaarheid van de patiënt
• angst voor (meestal acute) toxiciteit
• verminderde mobiliteit, wat transport en positionering bemoeilijkt
• afhankelijkheid van derden (familie, diensten) voor vervoer van en naar de afdeling radiotherapie
• negatieve kosteneffectiviteitsratio, vanwege hoge kosten (vooral voor complexe technieken en lange schema's) en lagere baten (lagere levensverwachting)

In recente onderzoeken is bewezen dat hypofractionering en versnelling haalbaar zijn (vgl. Start proef, snelle proef).

Op basis van deze gegevens en om bovengenoemde obstakels voor radiotherapie bij borstkanker te overwinnen, starten we een studie met versnelde radiotherapie bij vrouwen ouder dan 70 jaar.

Omdat we ervaring hebben met geavanceerde technieken als IMRT, VMAT, simultaneous dose-integration en IGRT, zullen we simultaneous dose-integrated protocollen gebruiken om zowel vroege als lokaal gevorderde borstkanker mogelijk te maken.

De integratie van doses binnen één globaal volume biedt verschillende voordelen:

• aantal fracties kan worden aangehouden, ongeacht de indicatie
• onvoorspelbare hoge doses door overlapping van aangrenzende velden bij tangentiële technieken worden vermeden
• een hoog dosisvolume is beter beperkt tot het werkelijke gebied met een hoog risico, aangezien het dosisverschil kleiner is.

Om de impact van versnelde radiotherapie op het welzijn van de patiënt en op de behandelingskost te evalueren, zal de kwaliteit van leven (QoL) worden gemeten en zal een kostenanalyse worden uitgevoerd.

Onderzoeksmethodiek Op het intakegesprek radiotherapie worden patiënten met een leeftijd ≥70 jaar uitgebreid geïnformeerd over de voordelen en de mogelijke risico's van versnelde bestraling. Een schriftelijke documentatie van het onderzoek wordt verstrekt om overleg met familie en huisarts mogelijk te maken voordat toestemming wordt gegeven voor deelname. Tot 1 week voor de start van de radiotherapie kunnen patiënten beslissen om al dan niet deel te nemen aan deze studie zonder impact op de startdag. Opname vindt plaats na ondertekening van de geïnformeerde toestemming.

Het doel is om 70 patiënten van ≥ 70 jaar op te nemen die, na ondertekening van de geïnformeerde toestemming, gedurende 10 dagen (5 sessies, om de dag) met de versnelde schema's zullen worden behandeld. De volgende doses zijn voorgeschreven

• Borst: 5x5,7Gy
• R0-boost: 5x6.5Gy
• R1-boost: 5x6.9Gy
• Borstwand: 5x5.7Gy
• Lymfeklieren: 5x5.4Gy --> deze doses worden gelijktijdig geïntegreerd en regio's worden voorgeschreven volgens ons standaardprotocol.

De positionering van de patiënt hangt af van de technische mogelijkheden en de rigiditeit van de patiënt:

• voor borstbestraling zonder lymfeklieren heeft indien mogelijk de voorkeur voor buikligging, anders ligt de patiënt in rugligging
• voor thoraxbestraling met of zonder lymfeklierbestraling wordt de patiënt altijd in rugligging geïnstalleerd
• voor borst- + lymfeklierbestraling worden patiënten in rugligging geïnstalleerd.

Eindpunten van onze studie zijn acute en chronische toxiciteit, locoregionale controle en kwaliteit van leven.

De studie is verdeeld in twee verschillende strata (eerste groep zonder lymfeklierbestraling, tweede groep met lymfeklierbestraling) om de volgende redenen:

1. deze groepen vertegenwoordigen verschillende uitkomsten, waarbij lymfeklierinvasie een negatieve invloed heeft op morbiditeit, locoregionale controle en algehele overleving
2. een hogere frequentie van acute vochtige desquamatie zou kunnen optreden in de tweede groep (inclusief lymfeklieren) in vergelijking met de eerste groep, als gevolg van een groter doelvolume.
3. de brachiale plexus is een speciale zorg, omdat deze dichtbij of zelfs binnen het doelvolume ligt. Daarom zullen we de effecten op de plexus brachialis voor de tweede groep nauwlettend volgen. Niettemin, aangezien de totale dosis lager is dan bij normofractionering, wordt het risico op brachiale neuropathie maximaal verminderd.

Groepen

• 40 patiënten in groep 1: bestraling van borst/thoracale wand met of zonder geïntegreerde booster zonder lymfeklierbestraling
• 30 patiënten in groep 2: bestraling van borst/thoracale wand met of zonder geïntegreerde boost en met bestraling van het lymfekliergebied

Er wordt een aanvraag ingediend voor financiering voor het uitvoeren van geriatrisch onderzoek. Bij ouderen met kanker kunnen verschillende niet-herkende geriatrische problemen, waaronder depressie en cognitieve stoornissen, worden opgespoord door CGA. Sommige van deze problemen hebben zelfs een wisselwerking met de behandeling van kanker. In deze studie wordt screening en assessment voorzien om een ​​inventarisatie te maken van belemmeringen voor het ondergaan van radiotherapie.

Wanneer de screening positief scoort (G8-score ≤ 14/17), wordt een geriatrische beoordeling uitgevoerd om de problemen en behoeften van de patiënt te evalueren. Patiënten worden doorverwezen voor passende behandeling en ondersteuning. Zoals beschreven door Schönberg, zou behandeling van borstkanker in een vroeg stadium zelfs kunnen leiden tot verbeterde morbiditeit en mortaliteit in vergelijking met een niet-kankerpopulatie, vanwege het 'healthy user'-effect, waardoor anders niet-geopenbaarde problemen worden opgespoord. In het bestek van deze studie kan dit effect niet worden geëvalueerd.

Power-analyse Om het aantal benodigde patiënten te schatten, pasten we de Wilson-score-betrouwbaarheidsintervaltest voor binominale proportie toe, een tweezijdige exacte methode voor power-analyse, met behulp van "SAS Power and Sample Size".

Groep 1:

Om een ​​voorwaardelijke kans van 87% met een alfafout van 0,1 te bereiken, zou een aantal van 35 patiënten nodig zijn. Om uitval te compenseren, nemen we 40 patiënten op in deze studiearm.

Groep 2 Om een ​​voorwaardelijke kans van >95% met een alfa-fout van 0,1 te bereiken, zou een aantal van 25 patiënten nodig zijn. Om uitval te compenseren, nemen we 30 patiënten op in deze studiearm.