Высокоускоренная лучевая терапия с интегрированной дозой в 5 фракциях при раке молочной железы (HAI-5)

Адъювантная лучевая терапия при раке молочной железы улучшает местный контроль и общую выживаемость, в том числе у пожилых людей. Гормональная терапия гормоночувствительных опухолей улучшает результаты, но не может заменить лучевую терапию (EBCTCG, Lancet, 2011). Улучшенный местный контроль приводит к снижению заболеваемости и смертности, связанных с раком молочной железы, в том числе среди пожилых людей (Schonberg, JCO, 2011).

К сожалению, у пожилых пациентов с меньшей ожидаемой продолжительностью жизни адъювантная лучевая терапия часто воспринимается как слишком обременительная. Как следствие, пациенток, которые могли бы получить пользу от органосохраняющей терапии, направляют на мастэктомию. Даже когда выбирают органосохраняющую операцию, адъювантную лучевую терапию иногда пропускают у ослабленных пациентов старше 70 лет, опасаясь бремени ежедневной транспортировки в радиационное отделение. Однако отказ от лучевой терапии приводит к более высокому риску локально-регионарного рецидива. Было показано, что у пожилых пациентов прогноз хуже из-за неоптимального лечения, особенно при местнораспространенном раке молочной железы (Schonberg, JCO, 2011).

Пациенты или лица, осуществляющие уход, приводят следующие причины:

• слабость пациента
• боязнь (в основном острой) токсичности
• нарушение подвижности, что затрудняет транспортировку и позиционирование
• зависимость от третьих лиц (семьи, служб) при транспортировке в отделение лучевой терапии и обратно
• отрицательный коэффициент экономической эффективности из-за высокой стоимости (особенно для сложных методов и длительных сроков) и более низкой выгоды (более низкая ожидаемая продолжительность жизни)

В недавних испытаниях доказана возможность гипофракционирования и акселерации (см. Начать пробную версию, Быстрая пробная версия).

Основываясь на этих данных и чтобы преодолеть вышеупомянутые препятствия для лучевой терапии рака молочной железы, мы начинаем исследование с ускоренной лучевой терапией у женщин старше 70 лет.

Поскольку у нас есть опыт в передовых методах, таких как IMRT, VMAT, одновременное интегрирование дозы и IGRT, мы будем использовать протоколы одновременного интегрирования дозы, чтобы включить ранний, а также местно-распространенный рак молочной железы.

Интеграция доз в один глобальный объем имеет несколько преимуществ:

• количество фракций может поддерживаться независимо от показаний
• непредвиденные высокие дозы из-за перекрытия соседних полей в тангенциальных методах избегаются
• объем высокой дозы более адекватно ограничен фактической областью высокого риска, поскольку разница доз меньше.

Чтобы оценить влияние ускоренной лучевой терапии на самочувствие пациента и стоимость лечения, будет измерено качество жизни (КЖ) и проведен анализ затрат.

Методология исследования На консультации по поводу начала лучевой терапии пациенты в возрасте ≥70 лет подробно информируются о преимуществах и возможных рисках ускоренного облучения. Письменная документация исследования предоставляется для того, чтобы можно было проконсультироваться с семьей и врачом общей практики перед тем, как дать согласие на участие. За 1 неделю до начала лучевой терапии пациенты могут принять решение об участии или отказе от участия в этом исследовании, что не повлияет на день начала. Включение осуществляется после подписания информированного согласия.

Цель — включить 70 пациентов в возрасте ≥ 70 лет, которые после подписания информированного согласия будут проходить лечение по ускоренным схемам в течение 10 дней (5 сеансов, через день). Назначаются следующие дозы

• Грудь: 5x5,7Гр
• Повышение R0: 5x6,5 Гр
• Повышение R1: 5x6,9 Гр
• Грудная стенка: 5x5,7 Гр
• Лимфатические узлы: 5х5,4 Гр --> эти дозы одновременно интегрируются, и назначаются регионы согласно нашему стандартному протоколу.

Положение пациента зависит от технических возможностей и жесткости пациента:

• для облучения груди без лимфатических узлов предпочтительнее положение на животе, если это возможно, в противном случае пациент находится в положении на спине
• при облучении грудной клетки с облучением лимфатических узлов или без него пациент всегда находится в положении лежа на спине
• при облучении груди + лимфатических узлов пациенты располагаются в положении лежа на спине.

Конечными точками нашего исследования являются острая и хроническая токсичность, местно-региональный контроль и качество жизни.

Исследование разделено на две разные группы (первая группа без облучения лимфатических узлов, вторая группа с облучением лимфатических узлов) по следующим причинам:

1. эти группы представляют разные исходы с инвазией лимфатических узлов, оказывающей негативное влияние на заболеваемость, местно-региональный контроль и общую выживаемость.
2. более высокая частота острой влажной десквамации может возникать во второй группе (включая лимфатические узлы) по сравнению с первой группой из-за большего объема мишени.
3. плечевое сплетение вызывает особую озабоченность, так как оно находится близко или даже в пределах целевого объема. Поэтому мы будем внимательно следить за воздействием на плечевое сплетение второй группы. Тем не менее, поскольку общая доза ниже, чем при нормофракционировании, риск плечевой невропатии максимально снижается.

Группы

• 40 пациентов в группе 1: облучение молочной железы/грудной стенки с или без комплексного усиления без облучения лимфатических узлов
• 30 пациенток 2-й группы: облучение молочной железы/грудной стенки с интегрированным импульсом или без него и с облучением области лимфатических узлов

Представлена ​​заявка на финансирование проведения гериатрической оценки. У пожилых людей с раком могут быть обнаружены несколько нераспознанных гериатрических проблем, включая депрессию и когнитивные нарушения, с помощью CGA. Некоторые из этих проблем даже связаны с лечением рака. В этом исследовании проводится скрининг и оценка для составления перечня препятствий для прохождения лучевой терапии.

При положительных результатах скрининга (оценка G8 ≤ 14/17) будет проведена гериатрическая оценка для оценки проблем и потребностей пациента. Пациенты будут направлены на соответствующее лечение и поддержку. Как описано Шенбергом, лечение рака молочной железы на ранней стадии может даже привести к улучшению заболеваемости и смертности по сравнению с нераковой популяцией из-за эффекта «здорового пользователя», обнаруживающего проблемы, которые иначе не выявляются. В рамках данного исследования этот эффект не может быть оценен.

Анализ мощности Чтобы оценить количество необходимых пациентов, мы применили тест доверительного интервала по шкале Уилсона для биномиальной пропорции, который представляет собой двусторонний точный метод анализа мощности с использованием «мощности SAS и размера выборки».

Группа 1:

Для достижения условной вероятности 87 % при альфа-ошибке 0,1 потребовалось бы 35 пациентов. Чтобы компенсировать отсев, мы включили 40 пациентов в эту группу исследования.

Группа 2. Для достижения условной вероятности >95% с альфа-ошибкой 0,1 потребуется 25 пациентов. Чтобы компенсировать отсев, мы включили 30 пациентов в эту группу исследования.