Svært akselerert doseintegrert strålebehandling i 5 fraksjoner ved brystkreft (HAI-5)

Adjuvant strålebehandling ved brystkreft forbedrer lokal kontroll og total overlevelse, også hos eldre. Hormonbehandling ved hormonsensitive svulster forbedrer resultatene, men kan ikke erstatte strålebehandling (EBCTCG, Lancet, 2011). Forbedret lokal kontroll fører til mindre brystkreftrelatert sykelighet og dødelighet, også i en eldre befolkning (Schonberg, JCO, 2011).

Hos eldre pasienter med lavere forventet levealder oppleves dessverre adjuvant strålebehandling ofte som for tungvint. Som en konsekvens blir pasienter som kan ha nytte av brystbevarende behandling henvist til mastektomi. Selv når brystbevarende kirurgi velges, er adjuvant strålebehandling noen ganger utelatt hos skrøpelige pasienter over 70 år som frykter byrden med daglig transport til stråleavdelingen. Utelatelse av strålebehandling gir imidlertid høyere risiko for lokoregionalt residiv. Det er vist at eldre pasienter har dårligere prognose på grunn av suboptimal behandling, spesielt ved lokalt avansert brystkreft (Schonberg, JCO, 2011).

Følgende grunner påberopes av pasientene eller omsorgspersonene:

• skrøpelighet hos pasienten
• frykt for (for det meste akutt) toksisitet
• nedsatt mobilitet, noe som gjør transport og posisjonering vanskeligere
• avhengighet av tredjeparter (familie, tjenester) for transport til og fra stråleterapiavdelingen
• negativt kostnadseffektivitetsforhold, på grunn av høye kostnader (spesielt for komplekse teknikker og lange tidsplaner) og lavere nytte (lavere forventet levealder)

Hypofraksjonering og akselerasjon har vist seg å være mulig i nyere forsøk (jf. Start prøveversjon, rask prøveversjon).

Basert på disse dataene og for å overvinne de ovennevnte hindringene for strålebehandling ved brystkreft, starter vi en studie med akselerert strålebehandling hos kvinner over 70 år.

Siden vi har erfaring med avanserte teknikker som IMRT, VMAT, simultan dose-integration og IGRT, vil vi bruke simultandose-integrerte protokoller for å tillate inkludering av tidlig så vel som lokalt avansert brystkreft.

Integrasjon av doser innenfor ett globalt volum omfatter flere fordeler:

• antall fraksjoner kan opprettholdes, uavhengig av indikasjon
• usynlige høye doser på grunn av overlapping av tilstøtende felt i tangentielle teknikker unngås
• høyt dosevolum er mer tilstrekkelig begrenset til den faktiske regionen med høy risiko, ettersom doseforskjellen er mindre.

For å evaluere effekten av akselerert strålebehandling på pasientens velvære og på behandlingskostnadene, vil livskvalitet (QoL) bli målt og en kostnadsanalyse vil bli utført.

Forskningsmetodikk Ved strålebehandlingskonsultasjonen blir pasienter med alder ≥70 år grundig informert om fordelene og mulige risikoer ved akselerert bestråling. En skriftlig dokumentasjon av studien er gitt for å tillate konsultasjon av familie og allmennlege før samtykke til deltakelse. Inntil 1 uke før oppstart av strålebehandling kan pasienter bestemme om de vil delta i denne studien eller ikke uten innvirkning på startdagen. Inkludering utføres etter signering av informert samtykke.

Målet er å inkludere 70 pasienter i alderen ≥ 70 år, som etter å ha signert informert samtykke vil bli behandlet med de akselererte ordningene over 10 dager (5 sesjoner annenhver dag). Følgende doser er foreskrevet

• Bryst: 5x5,7Gy
• R0 boost: 5x6,5Gy
• R1 boost: 5x6,9Gy
• Thoraxvegg: 5x5,7Gy
• Lymfeknuter: 5x5.4Gy --> disse dosene er samtidig integrert, og regioner er foreskrevet i henhold til vår standardprotokoll .

Plassering av pasienten avhenger av tekniske muligheter og pasientstivhet:

• for brystbestråling uten lymfeknuter er liggende posisjon å foretrekke hvis mulig, hvis ikke er pasienten liggende på rygg.
• for thoraxbestråling med eller uten lymfeknutebestråling, er pasienten alltid installert i ryggleie
• for bryst-+lymfeknutebestråling installeres pasienter i liggende stilling.

Sluttpunktene for vår studie er akutt og kronisk toksisitet, loko-regional kontroll og QoL.

Studien er delt inn i to forskjellige strata (første gruppe uten lymfeknutebestråling, andre gruppe med lymfeknutebestråling) av følgende grunner:

1. disse gruppene representerer ulike utfall med lymfeknuteinvasjon som har en negativ innvirkning på sykelighet, loko-regional kontroll og total overlevelse
2. en høyere frekvens av akutt fuktig deskvamering kan forekomme i den andre gruppen (lymfeknuter inkludert) sammenlignet med den første gruppen, på grunn av et større målvolum.
3. plexus brachialis er en spesiell bekymring, siden den ligger nært eller til og med innenfor målvolumet. Derfor vil vi følge nøye med på effektene på plexus brachialis for den andre gruppen. Likevel, siden totaldosen er lavere enn ved normofraksjonering, reduseres risikoen for brachial nevropati maksimalt.

Grupper

• 40 pasienter i gruppe 1: bestråling av bryst/thoraxvegg med eller uten integrert boost uten lymfeknutebestråling
• 30 pasienter i gruppe 2: bestråling av bryst/thoraxvegg med eller uten integrert boost og med bestråling av lymfeknuteregion

Det innføres søknad om midler til å utføre geriatrisk utredning. Hos eldre med kreft kan flere ukjente geriatriske problemer, inkludert depresjon og kognitiv svikt, oppdages ved CGA. Noen av disse problemene samhandler til og med med kreftbehandling. I denne studien gis screening og vurdering for å utvikle en oversikt over hindringer for å gjennomgå strålebehandling.

Når screening skårer positivt (G8 skår ≤ 14/17) vil geriatrisk vurdering bli utført for å evaluere problemene og behovene til pasienten. Pasienter vil bli henvist til hensiktsmessig behandling og støtte. Som beskrevet av Schönberg, kan behandling i tidlig stadium av brystkreft til og med føre til forbedret sykelighet og dødelighet sammenlignet med en ikke-kreftpopulasjon, på grunn av «sunn bruker»-effekten, som oppdager ellers uavslørte problemer. I omfanget av denne studien kan denne effekten ikke evalueres.

Kraftanalyse For å estimere antall pasienter som trengs, brukte vi Wilson-score-konfidensintervalltesten for binomial proporsjon, som er en 2-sidig eksakt metode for effektanalyse, ved bruk av "SAS Power and Sample Size".

Gruppe 1:

For å oppnå en betinget sannsynlighet på 87 % med en alfa-feil på 0,1, vil det være behov for et antall på 35 pasienter. For å kompensere for frafall inkluderer vi 40 pasienter i denne studiegruppen.

Gruppe 2 For å oppnå en betinget sannsynlighet på >95 % med en alfa-feil på 0,1, vil det være behov for et antall på 25 pasienter. For å kompensere for frafall inkluderer vi 30 pasienter i denne studiegruppen.