Hochbeschleunigte dosisintegrierte Strahlentherapie in 5 Fraktionen bei Brustkrebs (HAI-5)

Die adjuvante Strahlentherapie bei Brustkrebs verbessert die lokale Kontrolle und das Gesamtüberleben, auch bei älteren Menschen. Die Hormontherapie bei hormonsensitiven Tumoren verbessert die Ergebnisse, kann aber die Strahlentherapie nicht ersetzen (EBCTCG, Lancet, 2011). Eine verbesserte lokale Kontrolle führt zu einer geringeren brustkrebsbedingten Morbidität und Mortalität, auch bei einer älteren Bevölkerung (Schonberg, JCO, 2011).

Leider wird bei älteren Patienten mit geringerer Lebenserwartung eine adjuvante Strahlentherapie oft als zu umständlich empfunden. Folglich werden Patientinnen, die von einer brusterhaltenden Therapie hätten profitieren können, zur Mastektomie überwiesen. Selbst wenn eine brusterhaltende Operation gewählt wird, wird bei gebrechlichen Patientinnen über 70 Jahren manchmal auf eine adjuvante Strahlentherapie verzichtet, da sie den täglichen Transport zur Bestrahlungsabteilung fürchten. Das Weglassen der Strahlentherapie führt jedoch zu einem höheren Risiko eines lokoregionären Rezidivs. Es hat sich gezeigt, dass ältere Patientinnen aufgrund einer suboptimalen Behandlung eine schlechtere Prognose haben, insbesondere bei lokal fortgeschrittenem Brustkrebs (Schonberg, JCO, 2011).

Folgende Gründe werden von den Patienten oder den Pflegekräften angeführt:

• Gebrechlichkeit des Patienten
• Angst vor (meist akuter) Toxizität
• eingeschränkter Mobilität, was den Transport und die Positionierung erschwert
• Abhängigkeit von Dritten (Familie, Dienste) für den Transport zur und von der Strahlentherapieabteilung
• negatives Kosten-Nutzen-Verhältnis aufgrund hoher Kosten (insbesondere bei komplexen Techniken und langen Zeitplänen) und geringerem Nutzen (geringere Lebenserwartung)

Hypofraktionierung und Akzeleration haben sich in neueren Studien als durchführbar erwiesen (vgl. Test starten, Schnelltest).

Basierend auf diesen Daten und um die oben genannten Hindernisse für die Strahlentherapie bei Brustkrebs zu überwinden, starten wir eine Studie mit beschleunigter Strahlentherapie bei Frauen über 70 Jahren.

Da wir Erfahrung mit fortgeschrittenen Techniken wie IMRT, VMAT, simultaner Dosisintegration und IGRT haben, werden wir simultane dosisintegrierte Protokolle verwenden, um sowohl frühen als auch lokal fortgeschrittenen Brustkrebs einzubeziehen.

Die Integration von Dosen innerhalb eines globalen Volumens umfasst mehrere Vorteile:

• Anzahl der Fraktionen unabhängig von der Indikation beibehalten werden
• unvorhersehbare hohe Dosen durch Überlappung benachbarter Felder bei Tangentialtechniken werden vermieden
• ein hohes Dosisvolumen wird adäquater auf den tatsächlichen Hochrisikobereich begrenzt, da die Dosisdifferenz kleiner ist.

Um die Auswirkungen der akzelerierten Strahlentherapie auf das Wohlbefinden des Patienten und auf die Behandlungskosten zu bewerten, wird die Lebensqualität (QoL) gemessen und eine Kostenanalyse durchgeführt.

Forschungsmethodik In der Strahlentherapie-Aufnahmesprechstunde werden Patienten ab 70 Jahren umfassend über die Vorteile und möglichen Risiken einer akzelerierten Bestrahlung aufgeklärt. Eine schriftliche Dokumentation der Studie wird zur Verfügung gestellt, um die Konsultation von Hausärzten und Hausärzten vor der Zustimmung zur Teilnahme zu ermöglichen. Bis 1 Woche vor Beginn der Strahlentherapie können Patienten ohne Auswirkung auf den Starttag entscheiden, ob sie an dieser Studie teilnehmen möchten oder nicht. Die Aufnahme erfolgt nach Unterzeichnung der Einwilligungserklärung.

Ziel ist es, 70 Patienten im Alter von ≥ 70 Jahren einzuschließen, die nach Unterzeichnung der Einverständniserklärung über 10 Tage (5 Sitzungen, jeden zweiten Tag) mit den beschleunigten Schemata behandelt werden. Folgende Dosen werden verschrieben

• Brust: 5x5,7Gy
• R0-Boost: 5x6,5Gy
• R1-Boost: 5 x 6,9 Gy
• Thoraxwand: 5 x 5,7 Gy
• Lymphknoten: 5 x 5,4 Gy --> diese Dosen werden gleichzeitig integriert, und die Regionen werden gemäß unserem Standardprotokoll verschrieben.

Die Positionierung des Patienten hängt von den technischen Möglichkeiten und der Patientensteifigkeit ab:

• Bei einer Brustbestrahlung ohne Lymphknoten wird nach Möglichkeit die Bauchlage bevorzugt, andernfalls wird die Patientin in Rückenlage gelagert
• Bei Thoraxbestrahlung mit oder ohne Lymphknotenbestrahlung wird der Patient immer in Rückenlage gelagert
• Für die Brust- und Lymphknotenbestrahlung werden die Patienten in Rückenlage installiert.

Endpunkte unserer Studie sind akute und chronische Toxizität, lokoregionale Kontrolle und QoL.

Die Studie wird aus folgenden Gründen in zwei verschiedene Strata (erste Gruppe ohne Lymphknotenbestrahlung, zweite Gruppe mit Lymphknotenbestrahlung) eingeteilt:

1. Diese Gruppen stellen unterschiedliche Ergebnisse dar, wobei die Lymphknoteninvasion einen negativen Einfluss auf die Morbidität, die lokoregionäre Kontrolle und das Gesamtüberleben hat
2. aufgrund eines größeren Zielvolumens könnte in der zweiten Gruppe (einschließlich Lymphknoten) im Vergleich zur ersten Gruppe eine häufigere akute feuchte Abschuppung auftreten.
3. Der Plexus brachialis ist ein besonderes Anliegen, da er nahe oder sogar innerhalb des Zielvolumens liegt. Daher werden wir die Auswirkungen auf den Plexus brachialis für die zweite Gruppe genau überwachen. Da die Gesamtdosis jedoch geringer ist als bei der Normofraktionierung, wird das Risiko einer Brachialneuropathie maximal reduziert.

Gruppen

• 40 Patientinnen in Gruppe 1: Bestrahlung der Brust/Thoraxwand mit oder ohne integriertem Boost ohne Lymphknotenbestrahlung
• 30 Patientinnen in Gruppe 2: Bestrahlung der Brust/Thoraxwand mit oder ohne integriertem Boost und mit Bestrahlung der Lymphknotenregion

Ein Förderantrag zur Durchführung geriatrischer Assessments wird gestellt. Bei älteren Menschen mit Krebs können mehrere unerkannte geriatrische Probleme, einschließlich Depression und kognitiver Beeinträchtigung, durch CGA festgestellt werden. Einige dieser Probleme interagieren sogar mit der Krebsbehandlung. In dieser Studie wird ein Screening und eine Bewertung bereitgestellt, um eine Bestandsaufnahme der Hindernisse für die Durchführung einer Strahlentherapie zu erstellen.

Wenn das Screening positiv ausfällt (G8-Score ≤ 14/17), wird eine geriatrische Bewertung durchgeführt, um die Probleme und Bedürfnisse des Patienten zu bewerten. Die Patienten werden zur angemessenen Behandlung und Unterstützung überwiesen. Wie von Schönberg beschrieben, könnte die Behandlung von Brustkrebs im Frühstadium sogar zu einer verbesserten Morbidität und Mortalität im Vergleich zu einer Nicht-Krebspopulation führen, aufgrund des „gesunden Benutzereffekts“, der ansonsten nicht aufgedeckte Probleme aufdeckt. Im Rahmen dieser Studie kann dieser Effekt nicht bewertet werden.

Power-Analyse Um die Anzahl der benötigten Patienten abzuschätzen, wendeten wir den Wilson-Score-Konfidenzintervalltest für binomiale Proportionen an, bei dem es sich um eine zweiseitige exakte Methode zur Power-Analyse unter Verwendung von „SAS Power and Sample Size“ handelt.

Gruppe 1:

Um eine bedingte Wahrscheinlichkeit von 87 % mit einem Alpha-Fehler von 0,1 zu erreichen, wäre eine Anzahl von 35 Patienten erforderlich. Um Drop-outs zu kompensieren, schließen wir 40 Patienten in diesen Studienarm ein.

Gruppe 2 Um eine bedingte Wahrscheinlichkeit von > 95 % mit einem Alpha-Fehler von 0,1 zu erreichen, wäre eine Anzahl von 25 Patienten erforderlich. Um Drop-outs zu kompensieren, schließen wir 30 Patienten in diesen Studienarm ein.