Radioterapia integrata con dose altamente accelerata in 5 frazioni nel carcinoma mammario (HAI-5)

La radioterapia adiuvante nel carcinoma mammario migliora il controllo locale e la sopravvivenza globale, anche negli anziani. La terapia ormonale nei tumori sensibili agli ormoni migliora i risultati ma non può sostituire la radioterapia (EBCTCG, Lancet, 2011). Un migliore controllo locale porta a una minore morbilità e mortalità correlata al cancro al seno, anche in una popolazione anziana (Schonberg, JCO, 2011).

Sfortunatamente, nei pazienti più anziani con un'aspettativa di vita inferiore, la radioterapia adiuvante è spesso percepita come troppo ingombrante. Di conseguenza, le pazienti che potrebbero trarre beneficio dalla terapia conservativa del seno vengono sottoposte a mastectomia. Anche quando si sceglie la chirurgia conservativa del seno, la radioterapia adiuvante a volte viene omessa nelle pazienti fragili di età superiore ai 70 anni che temono l'onere del trasporto quotidiano al reparto di radioterapia. Tuttavia, l'omissione della radioterapia comporta un rischio più elevato di recidiva loco-regionale. È stato dimostrato che i pazienti più anziani hanno una prognosi peggiore a causa di un trattamento subottimale, specialmente nel carcinoma mammario localmente avanzato (Schonberg, JCO, 2011).

I seguenti motivi sono invocati dai pazienti o dagli operatori sanitari:

• fragilità del paziente
• paura per la tossicità (per lo più acuta).
• mobilità ridotta, rendendo più difficile il trasporto e il posizionamento
• dipendenza da terzi (familiari, servizi) per il trasporto da e per il reparto di radioterapia
• rapporto costo-efficacia negativo, a causa del costo elevato (soprattutto per tecniche complesse e programmi lunghi) e del beneficio inferiore (aspettativa di vita inferiore)

L'ipofrazionamento e l'accelerazione si sono dimostrati fattibili in studi recenti (cfr. Avvia prova, prova veloce).

Sulla base di questi dati e al fine di superare gli ostacoli sopra menzionati per la radioterapia nel carcinoma mammario, iniziamo uno studio con radioterapia accelerata nelle donne sopra i 70 anni.

Poiché siamo esperti in tecniche avanzate come IMRT, VMAT, integrazione di dose simultanea e IGRT, utilizzeremo protocolli di integrazione di dose simultanea per consentire l'inclusione del carcinoma mammario precoce e localmente avanzato.

L'integrazione delle dosi all'interno di un volume globale comporta diversi vantaggi:

• numero di frazioni può essere mantenuto, indipendentemente dall'indicazione
• si evitano dosi elevate imprevisibili dovute alla sovrapposizione di campi adiacenti nelle tecniche tangenziali
• il volume della dose elevata è limitato in modo più adeguato alla regione effettiva ad alto rischio, poiché la differenza di dose è minore.

Al fine di valutare l'impatto della radioterapia accelerata sul benessere del paziente e sul costo del trattamento, sarà misurata la qualità della vita (QoL) e sarà eseguita un'analisi dei costi.

Metodologia della ricerca Durante la consultazione per l'assunzione di radioterapia, i pazienti con età ≥70 anni sono ampiamente informati sui vantaggi e sui possibili rischi dell'irradiazione accelerata. Viene fornita una documentazione scritta dello studio per consentire la consultazione della famiglia e del medico di medicina generale prima del consenso alla partecipazione. Fino a 1 settimana prima dell'inizio della radioterapia, i pazienti possono decidere se partecipare o meno a questo studio senza impatto sul giorno di inizio. L'inclusione viene eseguita dopo aver firmato il consenso informato.

L'obiettivo è quello di includere 70 pazienti di età ≥ 70 anni, che, dopo aver firmato il consenso informato, saranno trattati con gli schemi accelerati nell'arco di 10 giorni (5 sedute, a giorni alterni). Sono prescritte le seguenti dosi

• Seno: 5x5,7Gy
• Potenziamento R0: 5x6,5 Gy
• Potenziamento R1: 5x6,9Gy
• Parete toracica: 5x5.7Gy
• Linfonodi: 5x5.4Gy --> queste dosi sono integrate simultaneamente e le regioni sono prescritte secondo il nostro protocollo standard .

Il posizionamento del paziente dipende dalle possibilità tecniche e dalla rigidità del paziente:

• per l'irradiazione della mammella senza linfonodi, se fattibile è preferibile la posizione prona, in caso contrario la paziente è posizionata in posizione supina
• per l'irradiazione toracica con o senza irradiazione dei linfonodi, il paziente è sempre installato in posizione supina
• per l'irradiazione della mammella + dei linfonodi, i pazienti vengono installati in posizione supina.

Gli endpoint del nostro studio sono la tossicità acuta e cronica, il controllo loco-regionale e la QoL.

Lo studio è diviso in due diversi strati (primo gruppo senza irradiazione linfonodale, secondo gruppo con irradiazione linfonodale) per i seguenti motivi:

1. questi gruppi rappresentano esiti diversi con l'invasione linfonodale che ha un impatto negativo sulla morbilità, sul controllo loco-regionale e sulla sopravvivenza globale
2. una maggiore frequenza di desquamazione umida acuta potrebbe verificarsi nel secondo gruppo (linfonodi inclusi) rispetto al primo gruppo, a causa di un volume target maggiore.
3. il plesso brachiale è una preoccupazione speciale, poiché si trova vicino o addirittura all'interno del volume target. Pertanto monitoreremo da vicino gli effetti sul plesso brachiale per il secondo gruppo. Tuttavia, poiché la dose totale è inferiore rispetto al frazionamento normo, il rischio di neuropatia brachiale è ridotto al massimo.

Gruppi

• 40 pazienti nel gruppo 1: irradiazione della mammella/parete toracica con o senza boost integrato senza irradiazione dei linfonodi
• 30 pazienti nel gruppo 2: irradiazione della parete mammaria/toracica con o senza boost integrato e con irradiazione della regione linfonodale

Viene presentata una domanda di finanziamento per effettuare la valutazione geriatrica. Nell'anziano con cancro, possono essere rilevati diversi problemi geriatrici non riconosciuti, tra cui depressione e deterioramento cognitivo, bij CGA. Alcuni di questi problemi interagiscono anche con il trattamento del cancro. In questo studio viene fornito lo screening e la valutazione per sviluppare un inventario degli ostacoli per sottoporsi a radioterapia.

Quando i punteggi dello screening sono positivi (punteggio G8 ≤ 14/17) verrà eseguita una valutazione geriatrica per valutare i problemi e le esigenze del paziente. I pazienti verranno indirizzati per un trattamento e un supporto adeguati. Come descritto da Schönberg, il trattamento del carcinoma mammario in fase iniziale potrebbe persino portare a un miglioramento della morbilità e della mortalità rispetto a una popolazione non cancerosa, a causa dell'effetto "utente sano", rilevando problemi altrimenti non rivelati. Nell'ambito di questo studio, questo effetto non può essere valutato.

Analisi della potenza Per stimare il numero di pazienti necessari, abbiamo applicato il test dell'intervallo di confidenza del punteggio di Wilson per la proporzione binomiale, che è un metodo esatto a 2 code per l'analisi della potenza, utilizzando "SAS Power and Sample Size".

Gruppo 1:

Per raggiungere una probabilità condizionale dell'87% con un errore alfa di 0,1, sarebbe necessario un numero di 35 pazienti. Per compensare gli abbandoni, includiamo 40 pazienti in questo braccio di studio.

Gruppo 2 Per ottenere una probabilità condizionale >95% con un errore alfa di 0,1, sarebbe necessario un numero di 25 pazienti. Per compensare gli abbandoni, includiamo 30 pazienti in questo braccio di studio.