Humérus proximal en deux parties - conservateur vs opératoire

La conception de l'étude est un essai contrôlé randomisé (ECR) à centre unique en simple aveugle avec 2 bras. Les patients admis à l'hôpital universitaire d'Akershus (Ahus) avec une fracture humérale proximale en deux parties déplacée du groupe OTA/AO 11A2 ou 11A3 nécessitant un traitement chirurgical seront répartis au hasard en deux groupes ; traitement conservateur/non chirurgical ou réduction ouverte et fixation interne (ORIF).

Tous les objectifs suivants ont été évalués lors de contrôles à 6, 12, 26 et 52 semaines. Les contrôles de 6 mois et 1 an seront en outre effectués par des kinésithérapeutes indépendants. Les autres contrôles sont effectués par les chirurgiens traitants. Les kinésithérapeutes seront en aveugle du traitement choisi, les patients portant un t-shirt couvrant l'épaule lors des consultations, d'où un RCT en simple aveugle.

Objectif principal : Résultat fonctionnel évalué par le score Quick DASH (Invalidité du bras, de l'épaule et de la main) aux contrôles.

Évaluation préopératoire :

Les participants au projet superviseront et évalueront les données. Histoire générale, y compris; mécanisme de la blessure, profession, conditions médicales et médicaments préexistants, antécédents de tabagisme, classification de l'American Society of Anesthesiologists (classification ASA), IMC, dominance de la main. À l'inclusion, le patient sera invité à remplir le tableau de bord rapide, l'échelle visuelle analogique (EVA), EQ-5D pour déterminer les caractéristiques de base.

Bilan postopératoire :

Évaluation des radiographies postopératoires pour la réduction de la fracture et des erreurs possibles de la technique opératoire par les participants au projet et un radiologue.

Objectifs secondaires :

1. Examen radiographique initial avec projections radiographiques standardisées ; véritable projection antéro-postérieure et projection de l'omoplate pré- et post-opératoire. Enregistrement des complications radiologiques définies par une réduction de Head-Shaft-Angle (HSA) de ≥10⁰ dans le plan frontal, pénétration/découpe de vis, échec de vis ou échec de l'ostéosynthèse sur les radiographies. Évaluation de la cicatrisation de la fracture/pseudarthrose.
2. Évaluation de la réduction postopératoire : Réduction des tubercules, rotation de la tête, rétablissement de l'appui médial, position des vis du calcar et distance des vis au cartilage sur les radiographies. Les scanners tomodensitométriques sont une pratique préopératoire standard dans notre établissement. Le problème de reproductibilité intra- et inter-observateur est un facteur de confusion bien connu de la classification des fractures dans les fractures humérales proximales et les tomodensitogrammes aideront à clarifier la classification (19, 20) et la configuration des fractures. Une tomodensitométrie postopératoire sera prise quelques jours après la chirurgie (uniquement dans la strate 1).
3. La tomodensitométrie qualitative (QCT) est une méthode alternative pour mesurer la densité de la moelle osseuse (DMO) à l'aide d'une plaque d'hydroxyapatite/d'un fantôme. Il s'agit d'une plaque plate placée sous l'épaule lors d'un scanner ordinaire. Plusieurs études ont démontré une association entre les mesures QCT et le risque de fractures de fragilité, la DMO sera donc évaluée.
4. Résultat fonctionnel du traitement chirurgical évalué par score de Constant par des kinésithérapeutes indépendants au cours du suivi. Mesure de la force selon les recommandations données par la Société européenne des chirurgiens de l'épaule et du coude ESSSE (http://secec.org/).
5. Résultat fonctionnel évalué par le score d'Oxford Shoulder, qui est une mesure de résultat validée rapportée par le patient. Un instrument spécifique à l'épaule conçu pour évaluer le résultat de toutes les chirurgies de l'épaule.
6. EQ-5D, une mesure générique de l'état de santé qui fournit un profil descriptif simple utilisé dans l'évaluation clinique des soins de santé. L'EQ-5D est recommandé pour une utilisation dans le rapport coût-efficacité en santé et en médecine et par le groupe de travail de Washington sur la recherche en pharmacoéconomie et résultats (ISPOR).
7. Enregistrement économique de la santé ; durée d'hospitalisation, arrêts de travail, recours à la kinésithérapie, rendez-vous chez le médecin généraliste, contrôles supplémentaires en clinique d'orthopédie, retrait de plaque ou d'ongle, chirurgies supplémentaires.
8. Surveillance des complications telles qu'infection profonde ou superficielle, réinterventions, nécrose avasculaire, pseudarthrose, lésions nerveuses ou vasculaires.

Dans la littérature, les facteurs de risque suivants d'échec de l'ostéosynthèse, de nécrose avasculaire (AVN) ou de risque de mauvais résultat fonctionnel sont décrits ; les facteurs seront examinés en tant que sous-groupes pour voir s'ils sont également représentatifs de notre population :

• Une fracture insuffisamment réduite. Évalué dans les radiographies postopératoires. Désalignement ?
• Mauvais positionnement de l'implant
• Degré de comminution médiale et charnière médiale (la quantité d'os métaphysaire attaché au fragment de tête anatomique au moment du traumatisme.
• Un soutien médial suffisant est-il atteint chez nos patients, et si non, la construction échoue-t-elle ?
• Affaissement en varus, mesuré sous forme de réduction de l'angle de l'arbre de tête (HSA) (> 10 degrés) pendant le suivi
• Fixation en varus, HSA <120 ou HSA <110 .
• Assez de contact entre la tête et la tige pour la cicatrisation ?
• Âge : l'augmentation de l'âge prédispose à l'échec de l'ostéosynthèse et à une fonction réduite, probablement en raison de la diminution de la densité osseuse de l'humérus proximal à un âge avancé. Les examinateurs veulent examiner s'il existe une limite d'âge, par exemple 60, 65, 75, 80 ou 85 ans.
• Valgus >45 ou Varus <30, quelle fracture est la pire ?

Les patients affectés au groupe conservateur peuvent se voir proposer un traitement chirurgical si la fracture change / se disloque, par exemple aucun contact entre les extrémités de la fracture si les activités de la vie quotidienne (AVQ) du patient sont fortement affectées ou si la douleur est disproportionnée