Kaksiosainen proksimaalinen olkaluu - konservatiivinen vs. operatiivinen

Tutkimussuunnitelma on yhden keskuksen yksisokkoutettu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT), jossa on kaksi haaraa. Potilaat, jotka otetaan Akershusin yliopistolliseen sairaalaan (Ahus), joilla on siirtynyt kaksiosainen proksimaalinen OTA/AO-ryhmän 11A2 tai 11A3 olkaluun murtuma, jotka tarvitsevat kirurgista hoitoa, jaetaan satunnaisesti kahteen ryhmään; konservatiivinen/ei-leikkaushoito tai avoin pienennys ja sisäinen fiksaatio (ORIF).

Kaikki seuraavat tavoitteet arvioitiin kontrolleilla viikolla 6, 12, 26 ja 52. 6 kuukauden ja 1 vuoden tarkastukset tekevät lisäksi riippumattomat fysioterapeutit. Muut tarkastukset tekevät hoitavat kirurgit. Fysioterapeutit sokeutuvat valitusta hoidosta, potilailla olkapäätä peittävä t-paita konsultaatiossa, joten yksisokkoutettu RCT.

Ensisijainen tavoite: Toiminnallinen tulos, joka on arvioitu Quick DASH (käsivarren, olkapään ja käden vammaisuus) -pisteillä kontrolleissa.

Preoperatiivinen arviointi:

Hankkeen osallistujat valvovat ja arvioivat tietoja. Yleinen historia, mukaan lukien; vamman mekanismi, ammatti, olemassa olevat sairaudet ja lääkitys, tupakointihistoria, American Society of Anesthesiologists -luokitus (ASA-luokitus), BMI, käden dominanssi. Sisällyttämisen yhteydessä potilasta pyydetään täyttämään Quick-Dash, Visual Analog scale (VAS), EQ-5D perustason ominaisuuksien määrittämiseksi.

Leikkauksen jälkeinen arviointi:

Leikkauksen jälkeisten röntgenkuvien arviointi murtuman ja mahdollisten leikkaustekniikan virheiden vähentämiseksi projektin osallistujien ja radiologin toimesta.

Toissijaiset tavoitteet:

1. Alustava radiografinen tutkimus standardoiduilla röntgenkuvausilla; todellinen anterio-posterior projektio ja lapaluu projektio ennen ja jälkeen leikkausta. Radiologisten komplikaatioiden rekisteröinti, jotka määritellään pään akselin kulman (HSA) pienenemisenä ≥10⁰ etutasossa, ruuvin läpitunkeutumisella/leikkauksella, ruuvin rikkoutumalla tai osteosynteesin epäonnistumisella röntgenkuvissa. Murtuman paranemisen/liittymättömyyden arviointi.
2. Leikkauksen jälkeisen vähentymisen arviointi: Tuberkuloiden väheneminen, caputin kierto, mediaalisen tuen palauttaminen, calcar-ruuvien asento ja ruuvien etäisyys rustoon röntgenkuvauksessa. Tietokonetomografiset skannaukset ovat laitoksessamme tavallista ennen leikkausta. Tarkkailijoiden sisäisen ja välisen toistettavuuden ongelma on hyvin tunnettu murtumien luokittelun aiheuttaja proksimaalisissa olkaluun murtumissa, ja CT-skannaukset auttavat selventämään luokittelua (19, 20) ja murtumien konfiguraatiota. Leikkauksen jälkeinen TT-skannaus otetaan muutaman päivän sisällä leikkauksesta (vain Stratum 1:ssä).
3. Laadullinen tietokonetomografia (QCT) on vaihtoehtoinen menetelmä luuytimen tiheyden (BMD) mittaamiseen käyttämällä hydroksiapatiittilevyä/fantomia. Tämä on litteä levy, joka asetetaan olkapään alle tavallisen CT-skannauksen aikana. Useat tutkimukset ovat osoittaneet yhteyden QCT-mittausten ja haurausmurtumien riskin välillä, joten BMD arvioidaan.
4. Kirurgisen hoidon toiminnallinen tulos riippumattomien fysioterapeuttien arvioimana vakiopistemäärällä seurannan aikana. Voiman mittaus European Society of Shoulder and Elbow Surgeons ESSSE:n (http://secec.org/) suositusten mukaisesti.
5. Toiminnallinen tulos on arvioitu Oxford Shoulder -pistemäärällä, joka on validoitu potilaan ilmoittama tulosmitta. Hartiakohtainen instrumentti, joka on suunniteltu arvioimaan kaikkien olkapääleikkausten tuloksia.
6. EQ-5D, yleinen terveydentilan mitta, joka tarjoaa yksinkertaisen kuvaavan profiilin, jota käytetään terveydenhuollon kliinisessä arvioinnissa. EQ-5D:tä suositellaan käytettäväksi terveyden ja lääketieteen kustannustehokkuudessa sekä Washingtonin lääketalouden ja tulostutkimuksen (ISPOR) tehtävässä.
7. Terveys taloudellinen rekisteröinti; sairaalahoidon pituus, sairauspoissaolot, fysioterapian käyttö, yleislääkäreiden vastaanotto, lisätarkastukset ortopedian poliklinikalla, levyn tai kynnen poisto, ylimääräiset leikkaukset.
8. Komplikaatioiden, kuten syvän tai pinnallisen infektion, uusintaleikkausten, verisuonten nekroosin, liitosten katkeamisen, hermo- tai suonivaurion seuranta.

Kirjallisuudessa esitetään seuraavat riskitekijät osteosynteesin epäonnistumiselle, avaskulaariselle nekroosille (AVN) tai huonon toiminnallisen tuloksen mahdollisuudelle; tekijöitä tarkastellaan alaryhminä, jotta nähdään, edustavatko ne myös väestöämme:

• Ei-riittävästi pienentynyt murtuma. Arvioitu postoperatiivisissa röntgenkuvissa. Virheellinen suuntaus?
• Implantti ei ole asetettu oikein
• Mediaalisen hienonnetun ja mediaalisen saranan aste (metafyysisen luun määrä, joka on kiinnittynyt anatomiseen pään fragmenttiin trauman yhteydessä.
• Saavutetaanko potilaillamme riittävää mediaalista tukea, ja jos ei, epäonnistuuko rakentaminen?
• Varusin vajoaminen, mitattuna pienentyneenä pään akselin kulmana (HSA) (>10 astetta) seurannan aikana
• Kiinnitys varukseen, HSA <120 tai HSA <110 .
• Riittävä kosketus pään ja varren välillä paranemiseen?
• Ikä: Iän lisääntyminen altistaa osteosynteesin epäonnistumiselle ja toimintakyvyn heikkenemiselle, mikä johtuu luultavasti luun tiheyden vähenemisestä proksimaalisessa olkaluussa vanhemmalla iällä. Tarkastajat haluavat selvittää, onko ikäraja, esimerkiksi 60, 65, 75, 80 tai 85 vuotta.
• Valgus >45 vai Varus <30, mikä murtuma on pahin?

Konservatiiviseen ryhmään kuuluville potilaille voidaan tarjota leikkaushoitoa, jos murtuma muuttuu/sijoittuu, esim. murtuman välinen kosketus ei pääty, jos potilaan päivittäiseen toimintaan (ADL) on suuri vaikutus tai kipu on suhteettoman paljon