Húmero proximal de dos partes: conservador frente a operatorio

El diseño del estudio es un ensayo controlado aleatorizado (ECA) simple ciego de un solo centro con 2 brazos. Los pacientes admitidos en el Hospital Universitario de Akershus (Ahus) con una fractura de húmero proximal desplazada en dos partes del grupo OTA/AO 11A2 o 11A3 que necesiten tratamiento quirúrgico se asignarán aleatoriamente a dos grupos; tratamiento conservador/no quirúrgico o reducción abierta y fijación interna (ORIF).

Todos los siguientes objetivos evaluados en los controles a las 6, 12, 26 y 52 semanas. Los controles de 6 meses y 1 año serán realizados adicionalmente por fisioterapeutas independientes. Los demás controles son realizados por los cirujanos tratantes. Los fisioterapeutas estarán cegados al tratamiento elegido, los pacientes llevarán una camiseta que cubra el hombro en las consultas, por lo tanto, ECA simple ciego.

Objetivo principal: Resultado funcional evaluado por la puntuación Quick DASH (Discapacidad del brazo, hombro y mano) en los controles.

Evaluación preoperatoria:

Los participantes del proyecto supervisarán y evaluarán los datos. Historia general, incluyendo; mecanismo de lesión, ocupación, condiciones médicas y medicamentos preexistentes, antecedentes de tabaquismo, clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (clasificación ASA), IMC, dominancia de la mano. En el momento de la inclusión, se le pedirá al paciente que complete la escala analógica visual (VAS) Quick-Dash, EQ-5D para determinar las características de referencia.

Evaluación postoperatoria:

Evaluación de radiografías postoperatorias para reducción de fractura y posibles errores de la técnica operatoria por parte de los participantes del proyecto y un radiólogo.

Objetivos secundarios:

1. Examen radiográfico inicial con proyecciones radiográficas estandarizadas; Proyección anteroposterior verdadera y proyección de la escápula antes y después de la operación. Registro de complicaciones radiológicas definidas por una reducción del Head-Shaft-Angle (HSA) de ≥10⁰ en plano frontal, penetración/corte de tornillo, falla de tornillo o falla de la osteosíntesis en radiografías. Evaluación de la consolidación/falta de unión de la fractura.
2. Evaluación de reducción postoperatoria: Reducción de tubérculos, rotación de caput, restablecimiento de soporte medial, posición de tornillos de calcar y distancia de tornillos a cartílago en radiografías. Las tomografías computarizadas son una práctica preoperatoria estándar en nuestra institución. El problema de la reproducibilidad intraobservador e interobservador es un factor de confusión bien conocido de la clasificación de fracturas en las fracturas de húmero proximal y las tomografías computarizadas ayudarán a aclarar la clasificación (19, 20) y la configuración de la fractura. La tomografía computarizada posoperatoria se tomará unos días después de la cirugía (solo en el estrato 1).
3. La tomografía computarizada cualitativa (QCT) es un método alternativo para medir la densidad de la médula ósea (DMO) utilizando una placa de hidroxiapatita o un fantasma. Esta es una placa plana que se coloca debajo del hombro durante una tomografía computarizada ordinaria. Varios estudios han demostrado una asociación entre las mediciones de QCT y el riesgo de fracturas por fragilidad, por lo que se evaluará la DMO.
4. Resultado funcional del tratamiento quirúrgico evaluado por puntuación de Constant por fisioterapeutas independientes durante el seguimiento. Medición de la fuerza según recomendaciones de la Sociedad Europea de Cirujanos de Hombro y Codo ESSSE (http://secec.org/).
5. Resultado funcional evaluado por Oxford Shoulder score, que es una medida de resultado validada informada por el paciente. Un instrumento específico para el hombro diseñado para evaluar el resultado de todas las cirugías de hombro.
6. EQ-5D, una medida genérica del estado de salud que proporciona un perfil descriptivo simple utilizado en la evaluación clínica de la atención médica. EQ-5D se recomienda para su uso en la relación costo-efectividad en salud y medicina y por la tarea del panel de farmacoeconomía e investigación de resultados (ISPOR) de Washington.
7. Registro económico de la salud; duración de la estancia hospitalaria, bajas por enfermedad, uso de fisioterapia, citas con médicos generales, controles adicionales en la clínica ortopédica de pacientes hospitalizados, extracción de placa o uña, cirugías adicionales.
8. Monitoreo de complicaciones tales como infección profunda o superficial, reoperaciones, necrosis avascular, falta de unión, daño de nervios o vasos.

En la literatura, se describen los siguientes factores de riesgo para el fracaso de la osteosíntesis, la necrosis avascular (NAV) o la posibilidad de un resultado funcional deficiente; los factores serán examinados como subgrupos para ver si son representativos también para nuestra población:

• Fractura no reducida adecuadamente. Evaluado en radiografías postoperatorias. ¿Desalineamiento?
• Colocación incorrecta del implante
• Grado de conminución medial y bisagra medial (la cantidad de hueso metafisario adherido al fragmento anatómico de la cabeza en el momento del traumatismo).
• ¿Se logra suficiente soporte medial en nuestros pacientes, y si no, falla la construcción?
• Subsidencia en varo, medida como ángulo diáfisis cefálico (HSA) reducido (>10 grados) durante el seguimiento
• Fijación en varo, HSA <120 o HSA <110.
• ¿Suficiente contacto entre la cabeza y el eje para la curación?
• Edad: el aumento de la edad predispone al fracaso de la osteosíntesis y a una función reducida, probablemente debido a la disminución de la densidad ósea en el húmero proximal en la edad avanzada. Los examinadores quieren examinar si existe un límite de edad, por ejemplo, 60, 65, 75, 80 u 85 años.
• Valgus >45 o Varus <30, ¿qué fractura es la peor?

A los pacientes asignados al grupo conservador se les puede ofrecer tratamiento quirúrgico si la fractura cambia/disloca, por ejemplo, si no hay contacto entre los extremos de la fractura si las actividades de la vida diaria (AVD) del paciente se ven muy afectadas o el dolor es desproporcionado.