L'influence de la ventilation sur les troubles neurocognitifs périopératoires

Les troubles neurocognitifs périopératoires (PND) restent une complication importante après la chirurgie. Après de nombreuses années de spéculation sur l'étiologie de cette complication, les études actuelles pointent vers une cascade inflammatoire en cours de déclenchement. Suite à la combinaison de la chirurgie et de l'anesthésie, la protéine de boîte de groupe moléculaire élevée 1 (HMGB1) est libérée. Ce motif moléculaire associé aux dommages (DAMP) se lie aux récepteurs de reconnaissance de formes (PRR) sur les monocytes circulants dérivés de la moelle osseuse (BM-DM). Par une voie de signalisation intracellulaire, le facteur de transcription NF-kappa B passe dans le noyau, est activé et augmente l'expression et la libération de cytokines pro-inflammatoires. Ceux-ci perturbent à leur tour la barrière hémato-encéphalique. Dans le parenchyme cérébral, la protéine chimioattractante des monocytes chimiokines 1 (MCP-1) est régulée positivement et attire les BM-DM en se liant à son récepteur, CCR2. À son tour, cela active la microglie résidente quiescente. Ensemble, les BM-DM et la microglie activée libèrent du HMGB1 et des cytokines pro-inflammatoires qui perturbent la potentialisation à long terme (LTP), bloquant ainsi les changements de plasticité synaptique nécessaires aux fonctions cognitives d'apprentissage et de mémoire.

L'optimisation de la ventilation peropératoire a été l'objectif de nombreuses études, qui ont suggéré d'obtenir une ventilation protectrice grâce à l'utilisation de faibles volumes courants (6-8 ml/kg) et d'une pression motrice inférieure à 15 mm Hg.

Très peu d'articles ont porté sur l'influence de la prise en charge ventilatoire peropératoire sur les PND.

Cette étude prospective vise à examiner l'influence de la ventilation peropératoire sur les troubles neurocognitifs périopératoires chez les patients subissant une arthroplastie totale de hanche.

Les objectifs de notre étude sont de :

Évaluer l'influence de la ventilation peropératoire sur l'incidence et la durée des troubles neurocognitifs périopératoires dans un groupe connu de patients chirurgicaux à haut risque.

Mesurer les marqueurs inflammatoires périphériques (IL-6) dans le même groupe de patients chirurgicaux.

L'évaluation de la présence de troubles neurocognitifs péri-opératoires chez les patients devant subir une arthroplastie totale de hanche se fera à l'aide du test T-MOCA. Les patients devront passer ce test à trois moments (au départ, 6 semaines après l'opération et 3 mois après l'opération). Les patients seront randomisés en deux groupes. Un groupe sera ventilé pour obtenir un CO2 de fin d'expiration peropératoire inférieur à 35 mm Hg et l'autre groupe sera ventilé pour obtenir un CO2 de fin d'expiration peropératoire de 40 à 45 mm Hg. Des marqueurs inflammatoires périphériques seront également mesurés dans le même groupe de patients.

La gestion de l'anesthésie de ces patients sera conforme aux normes de pratique de soins de notre hôpital.

Surveillance des paramètres physiologiques pendant l'anesthésie générale : fréquence cardiaque, saturation en oxygène (SpO2), fréquence respiratoire, pression artérielle non invasive, niveaux de CO2 de fin d'expiration, niveaux d'O2 inspirés/de fin d'expiration, concentrations de sévoflurane inspirées/de fin d'expiration et température seront surveillés et enregistrés en permanence tout au long de la procédure chirurgicale, afin de garantir que les paramètres physiologiques mesurés se situent dans la plage normale.

De même, les doses cumulées de tous les médicaments sédatifs et analgésiques seront également enregistrées.

Induction et maintien de l'anesthésie générale :

Tous les patients recevront une anesthésie générale à l'aide d'un tube endotrachéal pour faciliter l'assistance ventilatoire.

L'induction de l'anesthésie sera réalisée à l'aide des éléments suivants :

I.V. Sufentanil 0,1- 0,2 mcg/kg I.V. Lidocaïne 1,5 mg/kg I.V. Propofol 2-3 mg/kg I.V. Rocuronium 0,6 à 1,2 mg/kg L'anesthésie générale sera maintenue en utilisant 0,5 à 2,5 % de sévoflurane dans un mélange O2:air.

Les réglages ventilatoires seront les suivants :

6-8 ml/kg et Fréquence respiratoire ajustée à l'ETC02 (C02 fin d'expiration) PEP (pression positive de fin d'expiration) requise afin d'assurer une pression motrice (P plateau- PEP) inférieure à 15 mmHg Une analgésie supplémentaire sera fournie avec I.V. Acétaminophène 15 mg/kg et I.V. Diclofénac 1 mg/kg, I.V. Tramadol 1-2 mg/kg et, si nécessaire, bolus supplémentaires de I.V. sufentanil 5 mcg.

Si la relaxation musculaire est requise par le chirurgien, I.V. le rocuronium peut être administré en bolus de 10 à 20 mg. I.V. Le sugammadex 4 mg/kg sera administré si nécessaire pour inverser le blocage neuromusculaire.

A la sortie de l'anesthésie :

Tous les patients seront transférés à l'unité de récupération post-opératoire.