La influencia de la ventilación en los trastornos neurocognitivos perioperatorios

Los trastornos neurocognitivos perioperatorios (PND) siguen siendo una complicación importante después de la cirugía. Después de muchos años de especular sobre la etiología de esta complicación, actualmente los estudios apuntan a que se está desencadenando una cascada inflamatoria. Después de la combinación de cirugía/anestesia, se libera la proteína de caja de grupo 1 de alto peso molecular (HMGB1). Este patrón molecular asociado al daño (DAMP) se une a los receptores de reconocimiento de patrones (PRR) en los monocitos circulantes derivados de la médula ósea (BM-DM). A través de una vía de señalización intracelular, el factor de transcripción NF-kappa B pasa al núcleo, se activa y aumenta la expresión y liberación de citocinas proinflamatorias. Estos a su vez rompen la barrera hematoencefálica. Dentro del parénquima cerebral, la proteína quimioatrayente de monocitos de quimiocinas 1 (MCP-1) se regula positivamente y atrae a los BM-DM a través de la unión a su receptor, CCR2. A su vez, esto activa la microglía inactiva residente. Juntos, los BM-DM y la microglía activada liberan HMGB1 y citocinas proinflamatorias que interrumpen la potenciación a largo plazo (LTP), bloqueando así los cambios de plasticidad sináptica que se requieren para las funciones cognitivas del aprendizaje y la memoria.

La optimización de la ventilación intraoperatoria ha sido el objetivo de muchos estudios, que han sugerido obtener una ventilación protectora mediante el uso de volúmenes tidales bajos (6-8 ml/kg) y una presión de conducción inferior a 15 mm Hg.

Muy pocos artículos se han centrado en la influencia del manejo ventilatorio intraoperatorio en los DPN.

Este estudio prospectivo está diseñado para examinar la influencia de la ventilación intraoperatoria en los trastornos neurocognitivos perioperatorios en pacientes sometidos a artroplastia total de cadera.

Los objetivos de nuestro estudio son:

Evaluar la influencia de la ventilación intraoperatoria en la incidencia y duración de los trastornos neurocognitivos perioperatorios en un grupo conocido de alto riesgo de pacientes quirúrgicos.

Medir marcadores inflamatorios periféricos (IL-6) en el mismo grupo de pacientes quirúrgicos.

La evaluación de la presencia de trastornos neurocognitivos perioperatorios en pacientes programados para una artroplastia total de cadera se realizará mediante el test T-MOCA. Los pacientes deberán realizar esta prueba en tres puntos de tiempo (línea de base, 6 semanas después de la operación y 3 meses después de la operación). Los pacientes serán asignados aleatoriamente a dos grupos. Un grupo será ventilado para obtener un CO2 espiratorio final intraoperatorio por debajo de 35 mm Hg y el otro grupo será ventilado para obtener un CO2 espiratorio final intraoperatorio de 40-45 mm Hg. Los marcadores inflamatorios periféricos también se medirán en el mismo grupo de pacientes.

El manejo de la anestesia de estos pacientes cumplirá con el estándar de práctica de atención de nuestro hospital.

Monitoreo de parámetros fisiológicos durante la anestesia general: frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno (SpO2), frecuencia respiratoria, presión arterial no invasiva, niveles de CO2 al final de la espiración, niveles de O2 inspirados/al final de la espiración, concentraciones de sevoflurano inspirado/al final de la espiración y temperatura serán monitoreados y registrados continuamente durante todo el procedimiento quirúrgico, para asegurar que los parámetros fisiológicos medidos estén dentro del rango normal.

Asimismo, también se registrarán las dosis acumuladas de todos los medicamentos sedantes y analgésicos.

Inducción y Mantenimiento de Anestesia General:

Todos los pacientes recibirán anestesia general mediante un tubo endotraqueal para facilitar el soporte ventilatorio.

La inducción de la anestesia se realizará utilizando lo siguiente:

IV Sufentanilo 0,1- 0,2 mcg/kg I.V. Lidocaína 1,5 mg/kg I.V. Propofol 2-3 mg/kg I.V. Rocuronio 0,6 -1,2 mg/kg La anestesia general se mantendrá con sevoflurano al 0,5-2,5% en una mezcla de O2:aire.

Los ajustes ventilatorios serán los siguientes:

6-8 ml/kg y frecuencia respiratoria ajustada a la ETC02 (C02 al final de la espiración) PEEP (presión positiva al final de la espiración) necesaria para garantizar una presión de conducción (P meseta-PEEP) por debajo de 15 mmHg Se proporcionará analgesia adicional con IV Acetaminofén 15 mg/kg y I.V. Diclofenaco 1 mg/kg, I.V. Tramadol 1-2 mg/kg y, si es necesario, bolos adicionales de I.V. sufentanilo 5 mcg.

Si el cirujano requiere relajación muscular, I.V. El rocuronio puede administrarse en bolos de 10-20 mg. IV Se administrará sugamadex 4 mg/kg si es necesario para revertir el bloqueo neuromuscular.

Al salir de la anestesia:

Todos los pacientes serán trasladados a la unidad de recuperación postoperatoria.