A influência da ventilação nos distúrbios neurocognitivos perioperatórios

Os distúrbios neurocognitivos perioperatórios (PND's) continuam sendo uma complicação importante após a cirurgia. Depois de muitos anos especulando sobre a etiologia dessa complicação, atualmente os estudos apontam para o desencadeamento de uma cascata inflamatória. Após a combinação de cirurgia/anestesia, é liberada a proteína 1 de alto grupo molecular (HMGB1). Este padrão molecular associado ao dano (DAMP) se liga a receptores de reconhecimento de padrão (PRR) em monócitos derivados da medula óssea circulantes (BM-DMs). Por meio de uma via de sinalização intracelular, o fator de transcrição NF-kappa B passa para o núcleo, é ativado e aumenta a expressão e liberação de citocinas pró-inflamatórias. Estes, por sua vez, rompem a barreira hematoencefálica. Dentro do parênquima cerebral, a proteína quimioatraente de monócitos quimiocina 1 (MCP-1) é regulada positivamente e atrai os BM-DMs através da ligação ao seu receptor, CCR2. Por sua vez, isso ativa a micróglia quiescente residente. Juntos, os BM-DMs e a microglia ativada liberam HMGB1 e citocinas pró-inflamatórias que interrompem a potencialização de longo prazo (LTP), bloqueando assim as mudanças na plasticidade sináptica necessárias para as funções cognitivas de aprendizado e memória.

A otimização da ventilação intraoperatória tem sido o objetivo de muitos estudos, que sugerem a obtenção de ventilação protetora por meio do uso de baixos volumes correntes (6-8 ml/kg) e pressão motriz abaixo de 15 mm Hg.

Muito poucos artigos enfocaram a influência do manejo ventilatório intraoperatório nos PNDs.

Este estudo prospectivo foi desenvolvido para examinar a influência da ventilação intraoperatória nos distúrbios neurocognitivos perioperatórios em pacientes submetidos à artroplastia total do quadril.

Os objetivos em nosso estudo são:

Avaliar a influência da ventilação intraoperatória na incidência de incidência e duração de distúrbios neurocognitivos perioperatórios em um grupo conhecido de alto risco de pacientes cirúrgicos.

Medir marcadores inflamatórios periféricos (IL-6) no mesmo grupo de pacientes cirúrgicos.

A avaliação da presença de distúrbios neurocognitivos perioperatórios em pacientes agendados para artroplastia total do quadril será feita por meio do teste T-MOCA. Os pacientes terão que fazer este teste em três momentos (linha de base, 6 semanas após a cirurgia e 3 meses após a cirurgia). Os pacientes serão randomizados em dois grupos. Um grupo será ventilado para obter CO2 expirado intraoperatório abaixo de 35 mm Hg e o outro grupo será ventilado para obter CO2 expirado intraoperatório de 40-45 mm Hg. Marcadores inflamatórios periféricos também serão medidos no mesmo grupo de pacientes.

O manejo anestésico desses pacientes obedecerá ao padrão de prática de atendimento do nosso hospital.

Monitoramento de parâmetros fisiológicos durante a anestesia geral: frequência cardíaca, saturação de oxigênio (SpO2), frequência respiratória, pressão arterial não invasiva, níveis de CO2 expirado, níveis de O2 inspirado/expirado, concentrações de sevoflurano inspirado/expirado e temperatura serão continuamente monitorados e registrados durante todo o procedimento cirúrgico, para garantir que os parâmetros fisiológicos medidos estejam dentro da faixa normal.

Da mesma forma, as doses cumulativas de todos os medicamentos sedativos e analgésicos também serão registradas.

Indução e Manutenção da Anestesia Geral:

Todos os pacientes receberão anestesia geral usando um tubo endotraqueal para facilitar o suporte ventilatório.

A indução da anestesia será realizada usando o seguinte:

4. Sufentanil 0,1-0,2 mcg/kg I.V. Lidocaína 1,5 mg/kg I.V. Propofol 2-3 mg/kg I.V. Rocurônio 0,6 -1,2 mg/kg A anestesia geral será mantida com sevoflurano 0,5-2,5% em mistura O2:ar.

As configurações ventilatórias serão as seguintes:

6-8 ml/kg e Frequência respiratória ajustada para o ETC02 (CO2 expiratório final) PEEP (pressão expiratória final positiva) necessário para garantir uma pressão de condução (P platô-PEEP) abaixo de 15 mmHg Analgesia adicional será fornecida com 4. Acetaminofeno 15 mg/kg e I.V. Diclofenaco 1 mg/kg, I.V. Tramadol 1-2 mg/kg e, se necessário, bolus adicionais de I.V. sufentanil 5 mcg.

Se o relaxamento muscular for exigido pelo cirurgião, I.V. rocurônio pode ser administrado em bolus de 10-20 mg. 4. Sugamadex 4 mg/kg será administrado se necessário para reverter o bloqueio neuromuscular.

Ao despertar da anestesia:

Todos os pacientes serão transferidos para a unidade de recuperação pós-operatória.