Vliv ventilace na perioperační neurokognitivní poruchy

Perioperační neurokognitivní poruchy (PND) zůstávají důležitou komplikací po operaci. Po mnoha letech spekulací o etiologii této komplikace současné studie poukazují na spouštění zánětlivé kaskády. Po kombinaci operace/anestezie se uvolní vysokomolekulární skupinový protein 1 (HMGB1). Tento molekulární vzor spojený s poškozením (DAMP) se váže na receptory rozpoznávající vzory (PRR) na cirkulujících monocytech odvozených z kostní dřeně (BM-DMs). Prostřednictvím intracelulární signální dráhy přechází transkripční faktor NF-kappa B do jádra, aktivuje se a zvyšuje expresi a uvolňování prozánětlivých cytokinů. Ty zase narušují hematoencefalickou bariéru. V mozkovém parenchymu je chemokinový monocytový chemoatraktant protein 1 (MCP-1) upregulován a přitahuje BM-DM prostřednictvím vazby na svůj receptor, CCR2. To zase aktivuje rezidentní klidovou mikroglii. Společně BM-DM a aktivované mikroglie uvolňují HMGB1 a prozánětlivé cytokiny, které narušují dlouhodobou potenciaci (LTP), čímž blokují změny synaptické plasticity, které jsou nutné pro kognitivní funkce učení a paměti.

Optimalizace intraoperační ventilace byla cílem mnoha studií, které navrhovaly dosažení ochranné ventilace použitím nízkých dechových objemů (6-8 ml/kg) a hnacího tlaku pod 15 mm Hg.

Velmi málo článků se zaměřilo na vliv intraoperační ventilační péče na PND.

Tato prospektivní studie je navržena tak, aby zkoumala vliv intraoperační ventilace na perioperační neurokognitivní poruchy u pacientů podstupujících totální endoprotézu kyčelního kloubu.

Cíle naší studie jsou:

Zhodnoťte vliv intraoperační ventilace na incidenci a trvání perioperačních neurokognitivních poruch u známé vysoce rizikové skupiny chirurgických pacientů.

Změřte periferní zánětlivé markery (IL-6) u stejné skupiny chirurgických pacientů.

Hodnocení přítomnosti perioperačních neurokognitivních poruch u pacientů s plánovanou totální endoprotézou kyčelního kloubu bude provedeno pomocí T-MOCA testu. Pacienti budou muset tento test podstoupit ve třech časových bodech (výchozí stav, 6 týdnů po operaci a 3 měsíce po operaci.) Pacienti budou randomizováni do dvou skupin. Jedna skupina bude ventilována, aby se během operace dosáhlo CO2 na konci výdechu pod 35 mm Hg, a druhá skupina bude ventilována, aby se během operace dosáhlo CO2 na konci výdechu 40-45 mm Hg. Periferní zánětlivé markery budou rovněž měřeny u stejné skupiny pacientů.

Vedení anestezie u těchto pacientů bude v souladu se standardními postupy péče v naší nemocnici.

Sledování fyziologických parametrů během celkové anestezie: srdeční frekvence, saturace kyslíkem (SpO2), dechová frekvence, neinvazivní krevní tlak, hladiny CO2 na konci výdechu, hladiny O2 vdechovaného/koncového výdechu, koncentrace sevofluranu vdechovaného/na konci výdechu a teplota budou průběžně monitorovány a zaznamenávány po celou dobu chirurgického výkonu, aby bylo zajištěno, že naměřené fyziologické parametry jsou v normálním rozmezí.

Podobně budou zaznamenávány i kumulativní dávky všech sedativních a analgetických léků.

Úvod do celkové anestezie a její udržování:

Všichni pacienti dostanou celkovou anestezii pomocí endotracheální trubice pro usnadnění ventilační podpory.

Navození anestezie bude provedeno pomocí následujících postupů:

I.V. Sufentanil 0,1-0,2 mcg/kg I.V. Lidokain 1,5 mg/kg I.V. Propofol 2-3 mg/kg I.V. Rokuronium 0,6-1,2 mg/kg Celková anestezie bude udržována použitím 0,5-2,5% sevofluranu ve směsi O2:vzduch.

Nastavení ventilace bude následující:

6-8 ml/kg a Respirační frekvence upravená na požadovanou ETC02 (end-tidal C02) PEEP (pozitivní end-exspirační tlak), aby byl zajištěn hnací tlak (P plateau-PEEP) pod 15 mmHg Dodatečná analgezie bude poskytnuta s I.V. Acetaminofen 15 mg/kg a I.V. Diklofenak 1 mg/kg, I.V. Tramadol 1-2 mg/kg a v případě potřeby další bolusy I.V. sufentanil 5 mcg.

Pokud chirurg vyžaduje svalovou relaxaci, I.V. rokuronium lze podávat v 10-20 mg bolusech. I.V. Sugammadex 4 mg/kg bude podán v případě potřeby ke zvrácení neuromuskulární blokády.

Po propuštění z anestezie:

Všichni pacienti budou převezeni na pooperační zotavovací jednotku.