Wpływ wentylacji na okołooperacyjne zaburzenia neurokognitywne

Okołooperacyjne zaburzenia neurokognitywne (PND) pozostają ważnym powikłaniem po operacji. Po wielu latach spekulacji na temat etiologii tego powikłania, obecnie badania wskazują na uruchomienie kaskady zapalnej. Po połączeniu zabiegu chirurgicznego/znieczulenia uwalniane jest wysokocząsteczkowe białko grupowe 1 (HMGB1). Ten wzór molekularny związany z uszkodzeniem (DAMP) wiąże się z receptorami rozpoznawania wzorców (PRR) na krążących monocytach pochodzących ze szpiku kostnego (BM-DM). Poprzez wewnątrzkomórkowy szlak sygnałowy czynnik transkrypcyjny NF-kappa B przenika do jądra, zostaje aktywowany i zwiększa ekspresję oraz uwalnianie cytokin prozapalnych. Te z kolei zakłócają barierę krew-mózg. W miąższu mózgu chemokinowe białko chemotaktyczne monocytów 1 (MCP-1) jest regulowane w górę i przyciąga BM-DM poprzez wiązanie się z jego receptorem, CCR2. To z kolei aktywuje rezydentny spoczynkowy mikroglej. Razem, BM-DM i aktywowany mikroglej uwalniają HMGB1 i prozapalne cytokiny, które zakłócają długoterminowe wzmocnienie (LTP), blokując w ten sposób zmiany plastyczności synaptycznej, które są wymagane dla poznawczych funkcji uczenia się i pamięci.

Optymalizacja wentylacji śródoperacyjnej była celem wielu badań, które sugerowały uzyskanie wentylacji ochronnej poprzez zastosowanie małych objętości oddechowych (6-8 ml/kg) i ciśnienia napędowego poniżej 15 mm Hg.

Bardzo niewiele artykułów koncentrowało się na wpływie śródoperacyjnej wentylacji na PND.

To prospektywne badanie ma na celu zbadanie wpływu śródoperacyjnej wentylacji na okołooperacyjne zaburzenia neurokognitywne u pacjentów poddawanych całkowitej alloplastyce stawu biodrowego.

Celem naszego badania jest:

Ocena wpływu wentylacji śródoperacyjnej na częstość występowania i czas trwania okołooperacyjnych zaburzeń neurokognitywnych w znanej grupie wysokiego ryzyka pacjentów chirurgicznych.

Zmierz obwodowe markery stanu zapalnego (IL-6) w tej samej grupie pacjentów chirurgicznych.

Ocena obecności okołooperacyjnych zaburzeń neurokognitywnych u pacjentów planowanych do całkowitej alloplastyki stawu biodrowego zostanie przeprowadzona za pomocą testu T-MOCA. Pacjenci będą musieli wykonać ten test w trzech punktach czasowych (poziom wyjściowy, 6 tygodni po operacji i 3 miesiące po operacji). Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup. Jedna grupa będzie wentylowana w celu uzyskania śródoperacyjnego końcowo-wydechowego CO2 poniżej 35 mm Hg, a druga grupa będzie wentylowana w celu uzyskania śródoperacyjnego końcowo-wydechowego CO2 na poziomie 40-45 mm Hg. Obwodowe markery stanu zapalnego będą również mierzone w tej samej grupie pacjentów.

Zarządzanie znieczuleniem tych pacjentów będzie zgodne ze standardami opieki naszego szpitala.

Monitorowanie parametrów fizjologicznych podczas znieczulenia ogólnego: tętno, saturacja tlenem (SpO2), częstość oddechów, nieinwazyjne ciśnienie krwi, końcowo-wydechowe poziomy CO2, wdechowe/końcowo-wydechowe poziomy O2, wdechowe/końcowo-wydechowe stężenia sewofluranu oraz temperatura będą stale monitorowane i rejestrowane podczas całej procedury chirurgicznej, aby upewnić się, że zmierzone parametry fizjologiczne mieszczą się w normalnym zakresie.

Podobnie rejestrowane będą również skumulowane dawki wszystkich leków uspokajających i przeciwbólowych.

Indukcja i podtrzymanie znieczulenia ogólnego:

Wszyscy pacjenci otrzymają znieczulenie ogólne za pomocą rurki dotchawiczej w celu ułatwienia wspomagania wentylacji.

Indukcja znieczulenia zostanie przeprowadzona przy użyciu:

IV Sufentanyl 0,1-0,2 mcg/kg i.v. Lidokaina 1,5 mg/kg i.v. Propofol 2-3 mg/kg i.v. Rokuronium 0,6-1,2 mg/kg Znieczulenie ogólne będzie podtrzymywane przy użyciu 0,5-2,5% sewofluranu w mieszaninie O2:powietrze.

Ustawienia wentylacji będą następujące:

6-8 ml/kg i częstość oddechów dostosowana do wymaganego ETC02 (końcowo-wydechowe C02) PEEP (dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe) w celu zapewnienia ciśnienia napędowego (P plateau – PEEP) poniżej 15 mmHg Dodatkowa analgezja zostanie zapewniona z IV Acetaminofen 15 mg/kg i IV. Diklofenak 1 mg/kg, iv. Tramadol 1-2 mg/kg i jeśli to konieczne dodatkowe bolusy i.v. sufentanyl 5 mcg.

Jeśli chirurg wymaga rozluźnienia mięśni, I.V. rokuronium można podawać w bolusach 10-20 mg. IV Sugammadeks w dawce 4 mg/kg zostanie podany w razie potrzeby w celu zniesienia blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

Po wybudzeniu ze znieczulenia:

Wszyscy pacjenci zostaną przeniesieni na oddział rekonwalescencji pooperacyjnej.