Accès vasculaire intraosseux versus intraveineux pendant la réanimation après un arrêt cardiaque extrahospitalier

1. Arrière-plan:

   Un accès vasculaire réussi est essentiel pour le traitement des patients aigus et gravement malades, en particulier ceux en arrêt cardiaque. Pour les patients en arrêt cardiaque, outre les compressions thoraciques et la défibrillation de haute qualité, l'utilisation rapide de médicaments de secours est également importante. Cela nécessite un accès vasculaire précoce lors des compressions thoraciques. Des études cliniques et des expérimentations animales indiquent qu'un retard d'une minute de l'administration de médicaments antiarythmiques augmentera le risque d'effet indésirable, ont également constaté que l'intervalle de temps entre l'arrêt cardiaque et la première dose de médicament de secours est étroitement lié au retour de la circulation spontanée (ROSC ) et le pronostic.

   En raison de l'insuffisance circulatoire des patients en arrêt cardiaque, le réseau veineux périphérique s'effondre souvent, ce qui rend plus difficile le développement d'un accès vasculaire. De plus, le cathétérisme veineux central (CVC) prend souvent au moins 5 à 10 minutes par un médecin expérimenté et peut affecter la réanimation.

   L'accès intra-osseux (IO) est une nouvelle voie de sauvetage rapide, sûre et efficace des patients gravement malades. Des études animales et cliniques ont montré que la pharmacocinétique des médicaments et la pharmacodynamique de l'IO sont similaires à celles de la voie IV. Comparé à IV et CVC, IO prend du temps, est facile à saisir et a un taux de réussite élevé. Les directives 2015 du Conseil européen de réanimation (ERC) recommandent l'IO lorsque l'établissement d'un accès vasculaire est difficile ou impossible.

   Des études animales récentes suggèrent que l'accès IO a de meilleurs taux de terminaison de fibrillation ventriculaire, taux de ROSC et survie par rapport à la voie IV. Cependant, des études cliniques rétrospectives récentes ont montré que le traitement IO versus IV était associé à une probabilité plus faible de ROSC et d'hospitalisation. Comment les voies d'accès vasculaire influencent les résultats cliniques après OHCA mérite un essai contrôlé randomisé multicentrique. Nous supposons que le traitement IO versus IV est associé à une probabilité plus élevée de ROSC et de survie à l'hôpital et à la sortie.

2. Matériels et méthodes:

   Étudier le design:

   Cette étude est un essai contrôlé randomisé prospectif, ouvert, multicentrique, à deux bras. L'étude sera menée par le département de médecine d'urgence, le deuxième hôpital affilié, l'université du Zhejiang et 21 autres centres médicaux ou hôpitaux affiliés en Chine.

   Sélection des patients :

   Nous recruterons près de 2356 patients en arrêt cardiaque hors hôpital (OHCA) selon les critères d'éligibilité et d'exclusion de janvier 2020 à décembre 2022.

   Randomisation:

   La randomisation en bloc sera effectuée dans cette étude. Les numéros de séquence aléatoires, qui seront générés par le générateur informatique de nombres aléatoires du Département de statistiques médicales et d'épidémiologie, École de santé publique, Université du Zhejiang, seront placés dans des enveloppes opaques et sauvegardés par un tiers indépendant. Une section comprenait 4 nombres aléatoires, et chaque unité de référence a son propre segment de nombres aléatoires de recherche indépendant. en évitant les centres en groupes, les déplacements sélectifs sont causés par des inégalités. Les instituts de recherche et les chercheurs doivent répartir au hasard les sujets dans les groupes en fonction des numéros d'enveloppe aléatoires sans ouvrir secrètement l'enveloppe ni sauter les numéros. Après avoir été déballées, les enveloppes aléatoires seront uniformément scellées et conservées. Les patients conformes aux critères d'inclusion et d'exclusion seront randomisés dans le groupe IO ou le groupe d'accès veineux périphérique (IV).

   Les patients seront randomisés à l'aide d'une méthode d'enveloppe aléatoire, et les chercheurs de tous les centres ne sont pas conscients de la durée du bloc randomisé. La préparation et la production d'enveloppes aléatoires sont commandées par le Département de médecine d'urgence du deuxième hôpital affilié de l'Université du Zhejiang. L'étude est une étude ouverte. Mais le personnel responsable du suivi, de la collecte des données et de l'analyse des données par la suite ne connaît pas le groupement spécifique. Pour éviter les retards de sauvetage, des enveloppes aléatoires seront placées en position fixe dans tous les centres de recherche. Lorsqu'un patient OHCA est inscrit, ouvrez au hasard une enveloppe aléatoire et déterminez le groupement.

   Intervention:

   Groupe IO : Le site d'insertion se situe à 1 cm de la tubérosité tibiale médiale. EZ-IO (U.S. Teleflex® Corporation) sera utilisé avec une aiguille adulte 15G. Retirez l'aiguille en cas de sentiment de frustration, retirez la moelle osseuse avec la seringue, bolus 20 ml de solution saline normale pour ouvrir la voie intramédullaire et commencez la réanimation médicamenteuse en même temps. Le temps de rétention de la voie IO doit être inférieur à 24 h et l'accès veineux doit être établi dès que possible après avoir gagné le temps de sauvetage pour continuer le traitement. En cas d'échec, le prochain plan de cathétérisme sera déterminé par le médecin responsable de la scène.

   Groupe IV : Toute veine périphérique disponible peut être choisie pour établir un accès vasculaire pour l'administration de médicaments ou de fluides, la veine antécubitale est préférée. En cas d'échec, le prochain plan de cathétérisme sera déterminé par le médecin responsable de la scène.

   Les autres mesures de traitement de deux groupes se réfèrent aux directives 2015 de l'AHA Advanced Cardiovascular Life Support.

   Entrainement technique:

   Les opérateurs d'IO reçoivent au moins 1 h d'étude théorique et de pratique en formation jusqu'à maîtriser la technique de perforation du moule, en passant l'examen avant le début de l'étude. Les opérateurs de ponction veineuse périphérique ont plus d'un an d'expérience en ponction veineuse.

   Analyses statistiques:

   L'analyse en intention de traiter (ITT) et l'analyse de sensibilité de l'ensemble de protocoles (PPS) seront menées dans notre étude. Des statistiques descriptives sont utilisées pour résumer les données. Les variables catégorielles sont présentées sous forme de nombres et de pourcentages, et les différences entre les groupes sont analysées à l'aide du test χ2. Les variables continues sont présentées sous forme de moyennes avec écarts-types ou de médianes (intervalle interquartile [IQR]), donc l'analyse est effectuée par le test t de Student ou le test U de Mann-Whitney selon des distributions normales ou non normales. L'analyse des étapes sera effectuée lorsque les données collectées représentent 30 %, 50 %, 80 %, 100 % de l'anticipation. L'analyse intermédiaire suivra la règle d'O'Brien-Fleming pour évaluer l'innocuité et l'efficacité de cette étude. Si les résultats de l'étude intermédiaire ne répondent pas aux critères de suspension, les cas continueront d'être collectés jusqu'à l'achèvement de la taille d'échantillon cible.

3. Calcul de la taille de l'échantillon Avant le début de l'étude, un calcul de la taille de l'échantillon a été effectué pour déterminer la faisabilité de l'étude. Les hypothèses du modèle ont été formulées sur la base d'examens d'assurance qualité antérieurs. Les exigences de taille d'échantillon pour une comparaison de non-infériorité ont été calculées en utilisant les hypothèses suivantes : alpha 0,025, bêta 80 %, différence cliniquement significative d'augmentation de 5 % du ROSC et taux de ROSC de 25 % pour les deux bras. En supposant que l'échantillon ait un nombre égal de sujets dans chaque bras, l'étude devrait inclure au moins 1178 sujets par bras (2356 au total) pour atteindre la signification statistique.

4. Gestion des données et confidentialité

   Gestion de données:

   Utilisation de la plateforme EDC + version papier pour la gestion et le stockage des données. La personne responsable de la collecte de la version papier entrera les données dans la plate-forme EDC de manière uniforme, les versions papier et électronique récapitulatives pour une analyse statistique et une conservation ultérieures.

   Mesures de sécurité:

   Tous les dossiers liés à l'identité des sujets doivent être confidentiels et non ouverts au public en dehors du champ d'application des lois ou réglementations applicables.

5. Consentement éclairé :

   Les sujets doivent obtenir un consentement éclairé écrit avant la mise en œuvre, étant informés du contenu spécifique de l'étude, en tant que consentement éclairé détaillé.

6. Déclaration des événements indésirables :

Définition des événements indésirables et classification des événements indésirables graves :

Événements indésirables (EI) : Il est défini comme tout événement médical indésirable survenu chez les patients, qui n'est pas nécessairement une cause ou un résultat du traitement. Par conséquent, un événement indésirable peut être tout inconfort ou signe inconscient (y compris des résultats de laboratoire anormaux), un symptôme ou une maladie généré après des interventions, qu'il soit ou non considéré comme lié aux médicaments.

Événements indésirables graves (EIG) :

Décès, mise en danger de la vie, hospitalisation, hospitalisation prolongée, incapacité / perte de fonction persistante ou importante, événements médicaux importants nécessitant un traitement médical ou chirurgical pour éviter des conséquences graves.

Évaluation des événements indésirables :

Dans chaque EI, les chercheurs doivent évaluer : l'intensité (gravité), la pertinence clinique, la causalité (relation entre les médicaments et le processus de recherche), les résultats et les mesures prises.

Procédures d'enregistrement et de déclaration :

Au cours de l'étude, les chercheurs doivent enregistrer tous les EI en détail et les signaler. Tous les SAE doivent être enregistrés dans la page AE du CRF. En outre, un formulaire "événements indésirables graves" dûment rempli doit être envoyé aux autorités compétentes, aux enquêteurs locaux de la Food and Drug Administration et au comité d'éthique concernés immédiatement (au plus tard dans les 24 heures). Le chercheur signera et datera le rapport, informant en même temps les autres chercheurs impliqués dans cette étude clinique.