Intraosseös kontra intravenös vaskulär åtkomst under återupplivning efter hjärtstillestånd utanför sjukhuset

1. Bakgrund:

   Framgångsrik vaskulär tillgång är avgörande för behandling av akuta och kritiskt sjuka patienter, särskilt de med hjärtstillestånd. För hjärtstilleståndspatienter är det, förutom högkvalitativa bröstkompressioner och defibrillering, också viktigt att använda räddningsläkemedel i rätt tid. Detta kräver tidig vaskulär tillgång under bröstkompressioner. Kliniska studier och djurförsök indikerar att 1 minuts fördröjning av administrering av antiarytmika ökar risken för negativa resultat, fann också att tidsintervallet från hjärtstillestånd till första dosen av räddningsmedicin är nära relaterat till återgången av spontan cirkulation (ROSC ) och prognos.

   På grund av cirkulationssvikt hos patienter med hjärtstopp kollapsar ofta det perifera vennätet, vilket gör det svårare att utveckla vaskulär tillgång. Dessutom tar central venkateterisering (CVC) ofta en erfaren läkare minst 5-10 min, och det kan påverka återupplivning.

   Intraosseous (IO) access är en ny, snabb, säker och effektiv väg för räddning av kritiskt sjuka patienter. Djurstudier och kliniska studier visade att läkemedels farmakokinetik och farmakodynamik för IO liknar IV-vägen. Jämfört med IV och CVC är IO tidskrävande, lätt att förstå och har hög framgångsfrekvens. European Resuscitation Council (ERC) 2015 riktlinjer rekommenderar IO när etableringen av vaskulär tillgång är svår eller omöjlig.

   Nyligen genomförda djurstudier tyder på att IO-access har bättre ventrikelflimmeravslutningshastigheter, ROSC-frekvenser och överlevnad jämfört med IV-väg. Nya retrospektiva kliniska studier fann dock att IO kontra IV-behandling var associerad med en lägre sannolikhet för ROSC och sjukhusvistelse. Hur vägar för vaskulär tillgång påverkar kliniska resultat efter OHCA förtjänar en multicenter randomiserad kontrollerad studie. Vi antar att IO kontra IV-behandling är associerad med en högre sannolikhet för ROSC och sjukhus- och utskrivningsöverlevnad.

2. Material och metoder:

   Studera design:

   Denna studie är en prospektiv, öppen, tvåarmad, multicenter randomiserad, kontrollerad studie. Studien kommer att genomföras av Department of Emergency Medicine, Second Affiliated Hospital, Zhejiang University och andra 21 medicinska centra eller anslutna sjukhus i Kina.

   Urval av patienter:

   Vi kommer att registrera nästan 2356 patienter som upplever ett hjärtstillestånd utanför sjukhus (OHCA) enligt kvalificerings- och uteslutningskriterierna under januari 2020 till december 2022.

   Randomisering:

   Blockrandomisering kommer att genomföras i denna studie. Randomiserade sekvensnummer, som kommer att genereras av datorns slumptalsgenerator från Institutionen för medicinsk statistik och epidemiologi, School of Public Health, Zhejiang University, kommer att läggas i ogenomskinliga kuvert och sparas av en oberoende tredje part. En sektion innehöll 4 slumptal, och varje referensenhet har sitt eget oberoende forskningsslumptalssegment. undvika centra i grupper selektivt förskjutning orsakad av ojämn. Forskningsinstitutioner och forskare bör slumpa in försökspersoner i grupperna enligt de slumpmässiga kuvertnumren utan att i hemlighet öppna kuvertet eller hoppa siffror. Efter att ha packats upp kommer slumpmässiga kuvert att förseglas och sparas enhetligt. Patienter som överensstämmer med inklusions- och uteslutningskriterier kommer att randomiseras till IO-grupp eller perifer venös åtkomstgrupp (IV).

   Patienter kommer att randomiseras med hjälp av en slumpmässig kuvertmetod, och forskare från alla centra är inte medvetna om längden på det randomiserade blocket. Förberedelse och produktion av slumpmässiga kuvert beställs av Department of Emergency Medicine, Second Affiliated Hospital, Zhejiang University. Studien är en öppen studie. Men den personal som ansvarar för uppföljning, datainsamling och dataanalys senare känner inte till den specifika grupperingen. För att undvika räddningsförseningar kommer slumpmässiga kuvert att placeras i fast position i alla forskningscentra. När en OHCA-patient är inskriven, öppna slumpmässigt ett slumpmässigt kuvert och bestäm grupperingen.

   Intervention:

   Grupp IO: Insättningsstället lokaliseras vid 1 cm medial tibial tuberositet. EZ-IO (U.S. Teleflex® Corporation) kommer att användas med en vuxen 15G-nål. Dra ut nålen när du känner av frustration, dra tillbaka benmärgen med sprutan, bolus 20 mL normal koksaltlösning för att öppna den intramedullära banan och påbörja läkemedelsåterupplivning samtidigt. Retentionstiden för IO-rutten bör vara mindre än 24 timmar, och venös åtkomst bör etableras efter att ha vunnit räddningstid så snart som möjligt för att fortsätta behandlingen. Om det misslyckas kommer nästa kateteriseringsplan att fastställas av den läkare som är ansvarig för platsen.

   Grupp IV: Alla tillgängliga perifera vener kan väljas för att etablera vaskulär tillgång för administrering av läkemedel eller vätskor, antecubitalvenen är att föredra. Om det misslyckas kommer nästa kateteriseringsplan att fastställas av den läkare som är ansvarig för platsen.

   Andra behandlingsåtgärder av två grupper hänvisar till 2015 AHA Advanced Cardiovascular Life Support-riktlinjer.

   Teknisk träning:

   Operatörerna av IO får minst 1 timmes teoretiska studier och övning i träning tills de behärskar mögelpunktionstekniken och klarar provet innan studiens början. Operatörer av perifer venpunktion har mer än 1 års erfarenhet av venpunktion.

   Statistisk analys:

   Intention-to-treat-analys (ITT) och per-protocol set (PPS) känslighetsanalys kommer att genomföras i vår studie. Beskrivande statistik används för att sammanfatta data. Kategoriska variabler presenteras som antal och procent, och skillnader mellan grupper analyseras med χ2-testet. Kontinuerliga variabler presenteras som medelvärden med standardavvikelser eller median (interkvartilintervall [IQR]), därför görs analysen med Student t-testet eller Mann-Whitney U-testet enligt normala eller icke-normala fördelningar. Steganalys kommer att utföras när insamlad data står för 30 %, 50 %, 80 %, 100 % av förväntan. Interimsanalysen kommer att följa O'Brien-Fleming-regeln för att bedöma säkerheten och effekten av denna studie. Om resultaten av interimstudien inte uppfyller kriterierna för avstängning, kommer ärenden att fortsätta att samlas in tills målprovstorleken är klar.

3. Beräkning av provstorlek Före starten av studien utfördes en beräkning av provstorlek för att fastställa studiens genomförbarhet. Modellantaganden gjordes baserat på tidigare kvalitetssäkringsgranskningar. Krav på provstorlek för en jämförelse av icke-underlägsenhet beräknades med hjälp av följande antaganden: alfa 0,025, beta 80 %, kliniskt signifikant skillnad på 5 % ökning i ROSC och 25 % ROSC-frekvens för båda armarna. Förutsatt att provet har lika många försökspersoner i varje arm, skulle studien behöva inkludera minst 1178 försökspersoner per arm (2356 totalt) för att nå statistisk signifikans.

4. Datahantering och konfidentialitet

   Datahantering:

   Använder EDC-plattform+ pappersversion för datahantering och lagring. Den person som ansvarar för att samla in pappersversioner kommer att mata in data i EDC-plattformen enhetligt, sammanfattande pappersversioner och elektroniska versioner för ytterligare statistisk analys och bevarande.

   Säkerhetsåtgärder:

   Alla register relaterade till försökspersoners identitet ska vara konfidentiella och inte öppna för allmänheten utanför räckvidden av relevanta lagar eller förordningar.

5. Informerat samtycke:

   Försökspersoner måste erhålla skriftligt informerat samtycke före genomförandet, informeras om det specifika innehållet i studien, som detaljerat informerat samtycke.

6. Rapportering av biverkningar:

Definition av biverkningar och klassificering av allvarliga biverkningar:

Biverkningar (AE): Det definieras som alla biverkningar som inträffat hos patienter, vilket inte nödvändigtvis är en orsak eller ett resultat av behandlingen. Därför kan biverkningar vara alla obehag eller omedvetna tecken (inklusive onormala laboratoriefynd), symtom eller sjukdom som genereras efter interventioner, oavsett om de anses vara relaterade till läkemedel eller inte.

Allvarliga biverkningar (SAE):

Död, livshotande, sjukhusvistelse, långvarig sjukhusvistelse, ihållande eller betydande funktionsnedsättning/funktionsförlust, viktiga medicinska händelser som kräver medicinsk eller kirurgisk behandling för att undvika allvarliga konsekvenser.

Bedömning av biverkningar:

I varje AE behöver forskarna bedöma: intensitet (allvarlighet), klinisk relevans, kausalitet (samband mellan läkemedel och forskningsprocess), resultat och vidtagna åtgärder.

Registrerings- och rapporteringsprocedurer:

Under studien bör forskarna registrera alla AE i detalj och rapportera. Alla SAE måste registreras på AE-sidan för CRF. Dessutom bör en komplett "allvarliga biverkningar" skickas till de behöriga myndigheterna, den lokala Food and Drug Administration-utredarna och involverade etiska kommittén omedelbart (senast inom 24 timmar). Forskaren kommer att underteckna och datera rapporten och samtidigt informera de andra forskarna som är involverade i denna kliniska studie.