Dostęp naczyniowy doszpikowy a dożylny podczas resuscytacji po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia

1. Tło:

   Pomyślny dostęp naczyniowy ma kluczowe znaczenie w leczeniu pacjentów w stanie ostrym iw stanie krytycznym, zwłaszcza tych z zatrzymaniem krążenia. W przypadku pacjentów z zatrzymaniem krążenia, oprócz wysokiej jakości uciśnięć klatki piersiowej i defibrylacji, ważne jest również zastosowanie leków ratunkowych w odpowiednim czasie. Wymaga to wczesnego dostępu naczyniowego podczas uciśnięć klatki piersiowej. Badania kliniczne i doświadczenia na zwierzętach wskazują, że 1-minutowe opóźnienie podania leków antyarytmicznych zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, wykazano również, że czas od zatrzymania krążenia do pierwszej dawki leku doraźnego jest ściśle związany z powrotem spontanicznego krążenia (ROSC ) i rokowania.

   Ze względu na niewydolność krążenia u pacjentów z zatrzymaniem krążenia sieć żył obwodowych często zapada się, co utrudnia uzyskanie dostępu naczyniowego. Ponadto cewnikowanie żył centralnych (CVC) często zajmuje doświadczonemu lekarzowi co najmniej 5-10 minut i może wpływać na resuscytację.

   Dostęp doszpikowy (IO) to nowa, szybka, bezpieczna i skuteczna droga ratowania krytycznie chorych pacjentów. Badania na zwierzętach i badania kliniczne wykazały, że farmakokinetyka leku i farmakodynamika IO są podobne do drogi dożylnej. W porównaniu z IV i CVC, IO jest czasochłonne, łatwe do zrozumienia i ma wysoki wskaźnik powodzenia operacji. Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC) 2015 zalecają IO, gdy założenie dostępu naczyniowego jest trudne lub niemożliwe.

   Niedawne badania na zwierzętach sugerują, że dostęp doszpikowy ma lepsze wskaźniki zakończenia migotania komór, współczynniki ROSC i przeżywalności w porównaniu z drogą dożylną. Jednak ostatnie retrospektywne badania kliniczne wykazały, że leczenie IO w porównaniu z leczeniem IV było związane z mniejszym prawdopodobieństwem ROSC i hospitalizacji. Jak drogi dostępu naczyniowego wpływają na wyniki kliniczne po OHCA zasługuje na wieloośrodkowe randomizowane badanie kontrolowane. Przypuszczamy, że leczenie IO w porównaniu z leczeniem IV wiąże się z większym prawdopodobieństwem wystąpienia ROSC oraz przeżycia w szpitalu i wypisie ze szpitala.

2. Materiały i metody:

   Projekt badania:

   To badanie jest prospektywnym, otwartym, dwuramiennym, wieloośrodkowym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem. Badanie zostanie przeprowadzone przez Departament Medycyny Ratunkowej, Drugi Szpital Stowarzyszony, Uniwersytet Zhejiang i inne 21 centrów medycznych lub stowarzyszonych szpitali w Chinach.

   Selekcja pacjentów:

   W okresie od stycznia 2020 r. do grudnia 2022 r. zapiszemy prawie 2356 pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia (OHCA) według kryteriów kwalifikujących i wykluczających.

   Randomizacja:

   W tym badaniu zostanie przeprowadzona randomizacja blokowa. Losowe numery sekwencyjne, które zostaną wygenerowane przez komputerowy generator liczb losowych z Departamentu Statystyki Medycznej i Epidemiologii Szkoły Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Zhejiang, zostaną umieszczone w nieprzezroczystych kopertach i zapisane przez niezależną stronę trzecią. Sekcja zawierała 4 liczby losowe, a każda jednostka referencyjna ma swój własny niezależny segment badawczy liczb losowych. omijając centra w grupy selektywnie przesuwają się spowodowane nierównomiernością. Instytucje badawcze i badacze powinni losować osoby badane do grup zgodnie z losowymi numerami kopert bez potajemnego otwierania koperty lub przeskakiwania liczb. Po rozpakowaniu losowe koperty zostaną równomiernie zapieczętowane i zapisane. Pacjenci spełniający kryteria włączenia i wyłączenia zostaną losowo przydzieleni do grupy IO lub grupy dostępu do żył obwodowych (IV).

   Pacjenci będą randomizowani metodą losowej koperty, a naukowcy ze wszystkich ośrodków nie są świadomi długości randomizowanego bloku. Przygotowanie i produkcja losowych kopert jest zlecana przez Departament Medycyny Ratunkowej, Second Affiliate Hospital, Zhejiang University. Badanie jest badaniem otwartym. Ale personel odpowiedzialny za działania następcze, gromadzenie danych i późniejszą analizę danych nie zna konkretnej grupy. Aby uniknąć opóźnienia akcji ratunkowej, we wszystkich ośrodkach badawczych zostanie umieszczona losowa koperta. Kiedy zapisywany jest pacjent z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia, losowo otwórz losową kopertę i ustal przydział do grupy.

   Interwencja:

   Grupa IO: miejsce wkłucia znajduje się na 1 cm przyśrodkowej guzowatości kości piszczelowej. EZ-IO (U.S. Teleflex® Corporation) będzie używany z igłą 15G dla dorosłych. Wyciągnij igłę, gdy masz poczucie frustracji, wyciągnij szpik kostny strzykawką, w bolusie 20 ml soli fizjologicznej, aby otworzyć drogę śródszpikową i jednocześnie rozpocznij resuscytację lekową. Czas retencji drogi doszpikowej powinien być krótszy niż 24 h, a dostęp żylny należy uzyskać jak najszybciej po uzyskaniu czasu ratunkowego, aby kontynuować leczenie. W przypadku niepowodzenia następny plan cewnikowania zostanie określony przez lekarza prowadzącego miejsce zdarzenia.

   Grupa IV: Do uzyskania dostępu naczyniowego do podawania leków lub płynów można wybrać dowolną dostępną żyłę obwodową, preferowana jest żyła przedłokciowa. W przypadku niepowodzenia następny plan cewnikowania zostanie określony przez lekarza prowadzącego miejsce zdarzenia.

   Inne sposoby leczenia dwóch grup odnoszą się do wytycznych AHA Advanced Cardiovascular Life Support z 2015 roku.

   Trening techniczny:

   Operatorzy IO przechodzą co najmniej 1 h szkolenia teoretycznego i praktyki w szkoleniu do opanowania techniki przebijania formy, zdania egzaminu przed rozpoczęciem nauki. Operatorzy wkłuć do żył obwodowych mają ponad roczne doświadczenie w wykonywaniu wkłuć dożylnych.

   Analiza statystyczna:

   W naszym badaniu zostanie przeprowadzona analiza zamiaru leczenia (ITT) i analiza wrażliwości zestawu protokołów (PPS). Statystyki opisowe służą do podsumowania danych. Zmienne kategoryczne przedstawiono w postaci liczebności i procentów, a różnice między grupami analizowano za pomocą testu χ2. Zmienne ciągłe przedstawiane są jako średnie z odchyleniami standardowymi lub medianą (rozstęp międzykwartylowy [IQR]), stąd analiza odbywa się za pomocą testu t Studenta lub testu U Manna-Whitneya według rozkładów normalnych lub nienormalnych. Analiza etapowa zostanie przeprowadzona, gdy zebrane dane będą stanowiły 30%, 50%, 80%, 100% przewidywania. Tymczasowa analiza będzie zgodna z regułą O'Briena-Fleminga w celu oceny bezpieczeństwa i skuteczności tego badania. Jeżeli wyniki badania tymczasowego nie spełniają kryteriów zawieszenia, przypadki będą nadal zbierane do czasu osiągnięcia docelowej wielkości próby.

3. Obliczanie wielkości próby Przed rozpoczęciem badania przeprowadzono obliczenia wielkości próby w celu określenia wykonalności badania. Założenia modelowe zostały przyjęte na podstawie wcześniejszych przeglądów zapewnienia jakości. Wymagania dotyczące liczebności próby dla porównania non-inferiority zostały obliczone przy użyciu następujących założeń: alfa 0,025, beta 80%, klinicznie istotna różnica 5% wzrostu wskaźnika ROSC i 25% wskaźnika ROSC dla obu ramion. Zakładając, że próba ma taką samą liczbę pacjentów w każdej grupie, badanie musiałoby obejmować co najmniej 1178 osób w grupie (łącznie 2356), aby osiągnąć istotność statystyczną.

4. Zarządzanie danymi i poufność

   Zarządzanie danymi:

   Wykorzystanie platformy EDC+ wersja papierowa do zarządzania i przechowywania danych. Osoba odpowiedzialna za gromadzenie wersji papierowej będzie wprowadzać dane do platformy EDC w sposób jednolity, zbiorczy w wersji papierowej i elektronicznej do dalszej analizy statystycznej i zachowania.

   Środki bezpieczeństwa:

   Wszystkie zapisy dotyczące tożsamości podmiotów mają być poufne i nie mogą być udostępniane publicznie poza zakresem odpowiednich przepisów ustawowych lub wykonawczych.

5. Świadoma zgoda:

   Pacjenci muszą uzyskać pisemną świadomą zgodę przed wdrożeniem, będąc poinformowani o konkretnej treści badania, jako szczegółową świadomą zgodę.

6. Zgłaszanie zdarzeń niepożądanych:

Definicja zdarzeń niepożądanych i klasyfikacja poważnych zdarzeń niepożądanych:

Zdarzenia niepożądane (AE): definiuje się je jako wszelkie niepożądane zdarzenia medyczne, które wystąpiły u pacjentów, co niekoniecznie jest przyczyną lub skutkiem leczenia. W związku z tym zdarzeniem niepożądanym może być jakikolwiek dyskomfort lub objawy nieświadome (w tym nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych), objaw lub choroba powstałe po interwencji, niezależnie od tego, czy są uważane za związane z lekami, czy nie.

Poważne zdarzenia niepożądane (SAE):

Śmierć, zagrożenie życia, hospitalizacja, przedłużająca się hospitalizacja, trwała lub znaczna niepełnosprawność/utrata funkcji, ważne zdarzenia medyczne, które wymagają leczenia medycznego lub chirurgicznego w celu uniknięcia poważnych konsekwencji.

Ocena zdarzeń niepożądanych:

W każdym AE badacze muszą ocenić: intensywność (dotkliwość), istotność kliniczną, związek przyczynowy (związek między lekami a procesem badawczym), wyniki i podjęte działania.

Procedury rejestrowania i raportowania:

Podczas badania badacze powinni szczegółowo rejestrować wszystkie zdarzenia niepożądane i zgłaszać je. Wszystkie SAE muszą być zapisane na stronie AE CRF. Ponadto wypełnione „poważne zdarzenia niepożądane” należy niezwłocznie (najpóźniej w ciągu 24 godzin) przesłać do właściwych organów, śledczych lokalnej Agencji ds. Żywności i Leków oraz zaangażowanej Komisji Etyki. Badacz podpisze i opatrzy datą raport, informując jednocześnie innych badaczy zaangażowanych w to badanie kliniczne.