Accesso vascolare intraosseo vs endovenoso durante la rianimazione a seguito di arresto cardiaco extraospedaliero

1. Sfondo:

   Il successo dell'accesso vascolare è fondamentale per il trattamento di pazienti acuti e critici, in particolare quelli con arresto cardiaco. Per i pazienti in arresto cardiaco, oltre alle compressioni toraciche e alla defibrillazione di alta qualità, è importante anche l'uso tempestivo di farmaci di emergenza. Ciò richiede un accesso vascolare precoce durante le compressioni toraciche. Studi clinici ed esperimenti su animali indicano che un ritardo di 1 minuto nella somministrazione di farmaci antiaritmici aumenta il rischio di esiti avversi, inoltre è emerso che l'intervallo di tempo dall'arresto cardiaco alla prima dose di farmaco di salvataggio è strettamente correlato al ritorno della circolazione spontanea (ROSC ) e prognosi.

   A causa dell'insufficienza circolatoria dei pazienti con arresto cardiaco, la rete venosa periferica spesso collassa, il che rende più difficile lo sviluppo dell'accesso vascolare. Inoltre, il cateterismo venoso centrale (CVC) richiede spesso a un medico esperto almeno 5-10 minuti e può influire sulla rianimazione.

   L'accesso intraosseo (IO) è un nuovo, veloce, sicuro ed efficiente percorso di salvataggio dei pazienti critici. Studi su animali e clinici hanno rilevato che la farmacocinetica e la farmacodinamica dei farmaci dell'IO sono simili alla via endovenosa. Rispetto a IV e CVC, l'IO richiede molto tempo, è facile da comprendere e ha un'elevata percentuale di successo dell'operazione. Le linee guida dell'European Resuscitation Council (ERC) 2015 raccomandano l'IO quando la creazione di un accesso vascolare è difficile o impossibile.

   Recenti studi sugli animali suggeriscono che l'accesso IO ha migliori tassi di terminazione della fibrillazione ventricolare, tassi ROSC e sopravvivenza rispetto alla via IV. Tuttavia, recenti studi clinici retrospettivi hanno rilevato che il trattamento IO rispetto a IV era associato a una minore probabilità di ROSC e ospedalizzazione. Il modo in cui le vie di accesso vascolare influenzano gli esiti clinici dopo l'OHCA merita uno studio controllato randomizzato multicentrico. Supponiamo che il trattamento IO rispetto a IV sia associato a una maggiore probabilità di ROSC e di sopravvivenza in ospedale e alla dimissione.

2. Materiali e metodi:

   Disegno dello studio:

   Questo studio è uno studio prospettico, aperto, a due bracci, randomizzato controllato multicentrico. Lo studio sarà condotto dal Dipartimento di medicina d'urgenza, dal secondo ospedale affiliato, dall'Università di Zhejiang e da altri 21 centri medici o ospedali affiliati in Cina.

   Selezione dei pazienti:

   Arruolaremo quasi 2356 pazienti che hanno subito un arresto cardiaco fuori dall'ospedale (OHCA) in base ai criteri di ammissibilità ed esclusione da gennaio 2020 a dicembre 2022.

   Randomizzazione:

   La randomizzazione a blocchi sarà condotta in questo studio. I numeri di sequenza randomizzati, che saranno generati dal generatore di numeri casuali del computer del Dipartimento di statistica medica ed epidemiologia, Scuola di sanità pubblica, Università di Zhejiang, saranno inseriti in buste opache e salvati da una terza parte indipendente. Una sezione includeva 4 numeri casuali e ogni unità di riferimento ha il proprio segmento di numeri casuali di ricerca indipendente. evitando i centri in gruppi spostano selettivamente causati da irregolarità. Gli istituti di ricerca e i ricercatori dovrebbero randomizzare i soggetti nei gruppi in base ai numeri casuali della busta senza aprire segretamente la busta o saltare i numeri. Dopo essere state disimballate, le buste casuali verranno sigillate in modo uniforme e salvate. I pazienti coerenti con i criteri di inclusione ed esclusione saranno randomizzati nel gruppo IO o nel gruppo di accesso venoso periferico (IV).

   I pazienti saranno randomizzati utilizzando un metodo di busta casuale e i ricercatori di tutti i centri non sono a conoscenza della lunghezza del blocco randomizzato. La preparazione e la produzione di buste casuali sono commissionate dal Dipartimento di medicina d'urgenza, secondo ospedale affiliato, Università di Zhejiang. Lo studio è uno studio in aperto. Ma il personale responsabile del follow-up, della raccolta dei dati e dell'analisi dei dati in seguito non conosce il raggruppamento specifico. Per evitare ritardi nei soccorsi, una busta casuale sarà collocata in una posizione fissa in tutti i centri di ricerca. Quando viene arruolato un paziente OHCA, aprire a caso una busta a caso e determinare il raggruppamento.

   Intervento:

   Gruppo IO: il sito di inserimento si trova a 1 cm di tuberosità tibiale mediale. EZ-IO (U.S. Teleflex® Corporation) verrà utilizzato con un ago 15G per adulti. Estrarre l'ago quando si ha un senso di frustrazione, prelevare il midollo osseo con la siringa, bolo di 20 ml di soluzione fisiologica per aprire il percorso endomidollare e iniziare contemporaneamente la rianimazione farmacologica. Il tempo di ritenzione della via IO deve essere inferiore a 24 ore e l'accesso venoso deve essere stabilito dopo aver vinto il tempo di salvataggio il prima possibile per continuare il trattamento. In caso di fallimento, il successivo piano di cateterismo sarà determinato dal medico responsabile della scena.

   Gruppo IV: qualsiasi vena periferica disponibile può essere scelta per stabilire l'accesso vascolare per la somministrazione di farmaci o fluidi, è preferibile la vena antecubitale. In caso di fallimento, il successivo piano di cateterismo sarà determinato dal medico responsabile della scena.

   Altre misure terapeutiche di due gruppi fanno riferimento alle linee guida 2015 AHA Advanced Cardiovascular Life Support.

   Allenamento tecnico:

   Gli operatori di IO ricevono almeno 1 h di studio teorico e pratica in formazione fino alla tecnica di foratura dello stampo master, superando l'esame prima dell'inizio dello studio. Gli operatori della venipuntura periferica hanno più di 1 anno di esperienza nella venipuntura.

   Analisi statistica:

   Nel nostro studio saranno condotte l'analisi dell'intenzione di trattare (ITT) e l'analisi di sensibilità del set per protocollo (PPS). Le statistiche descrittive vengono utilizzate per riassumere i dati. Le variabili categoriche sono presentate come conteggi e percentuali e le differenze tra i gruppi sono analizzate utilizzando il test χ2. Le variabili continue sono presentate come medie con deviazioni standard o mediana (intervallo interquartile [IQR]), quindi l'analisi viene eseguita dal test t di Student o dal test U di Mann-Whitney secondo distribuzioni normali o non normali. L'analisi della fase verrà eseguita quando i dati raccolti rappresentano il 30%, 50%, 80%, 100% dell'anticipazione. L'analisi ad interim seguirà la regola O'Brien-Fleming per valutare la sicurezza e l'efficacia di questo studio. Se i risultati dello studio ad interim non soddisfano i criteri di sospensione, i casi continueranno a essere raccolti fino al completamento della dimensione target del campione.

3. Calcolo della dimensione del campione Prima dell'inizio dello studio è stato eseguito un calcolo della dimensione del campione per determinare la fattibilità dello studio. I presupposti del modello sono stati fatti sulla base di precedenti revisioni della garanzia della qualità. I requisiti di dimensione del campione per un confronto di non inferiorità sono stati calcolati utilizzando le seguenti ipotesi: alfa 0,025, beta 80%, differenza clinicamente significativa del 5% di aumento del ROSC e del 25% del tasso di ROSC per entrambi i bracci. Supponendo che il campione abbia un numero uguale di soggetti in ciascun braccio, lo studio dovrebbe includere almeno 1178 soggetti per braccio (2356 in totale) per raggiungere la significatività statistica.

4. Gestione dei dati e riservatezza

   Gestione dati:

   Utilizzo della piattaforma EDC+ versione cartacea per la gestione e l'archiviazione dei dati. La persona responsabile della raccolta della versione cartacea inserirà i dati nella piattaforma EDC in modo uniforme, carta sintetica ed elettronica per ulteriori analisi statistiche e conservazione.

   Misure di sicurezza:

   Tutti i registri relativi all'identità dei soggetti devono essere riservati e non aperti al pubblico al di fuori dell'ambito di leggi o regolamenti pertinenti.

5. Consenso informato:

   I soggetti devono ottenere il consenso informato scritto prima dell'implementazione, essendo informati del contenuto specifico dello studio, come consenso informato dettagliato.

6. Segnalazione di eventi avversi:

Definizione di eventi avversi e classificazione degli eventi avversi gravi:

Eventi avversi (AE): è definito come qualsiasi evento medico avverso verificatosi nei pazienti, che non è necessariamente una causa o un risultato del trattamento. Pertanto, l'evento avverso può essere qualsiasi disagio o segno inconscio (compresi risultati di laboratorio anormali), sintomo o malattia generata dopo interventi, considerati o meno correlati ai farmaci.

Eventi avversi gravi (SAE):

Morte, pericolo di vita, ricovero, ricovero prolungato, disabilità/perdita di funzionalità persistente o significativa, eventi medici importanti che richiedono un trattamento medico o chirurgico per evitare gravi conseguenze.

Valutazione degli eventi avversi:

In ogni EA, i ricercatori devono valutare: intensità (gravità), rilevanza clinica, causalità (rapporto tra farmaci e processo di ricerca), risultati e misure adottate.

Procedure di registrazione e rendicontazione:

Durante lo studio, i ricercatori dovrebbero registrare tutti gli eventi avversi in dettaglio e riferire. Tutti i SAE devono essere registrati nella pagina AE del CRF. Inoltre, un "eventi avversi gravi" compilato deve essere inviato immediatamente (al più tardi entro 24 ore) alle autorità competenti, agli investigatori locali della Food and Drug Administration e al comitato etico coinvolti. Il ricercatore firmerà e data il rapporto, informando contestualmente gli altri ricercatori coinvolti in questo studio clinico.