Acceso vascular intraóseo versus intravenoso durante la reanimación después de un paro cardíaco fuera del hospital

1. Fondo:

   El acceso vascular exitoso es fundamental para el tratamiento de pacientes agudos y en estado crítico, especialmente aquellos con paro cardíaco. Para los pacientes con paro cardíaco, además de las compresiones torácicas y la desfibrilación de alta calidad, también es importante el uso oportuno de medicamentos de rescate. Esto requiere un acceso vascular temprano durante las compresiones torácicas. Los estudios clínicos y los experimentos con animales indican que 1 min de retraso en la administración de fármacos antiarrítmicos aumentará el riesgo de resultados adversos, también se encontró que el intervalo de tiempo desde el paro cardíaco hasta la primera dosis de medicación de rescate está estrechamente relacionado con el retorno de la circulación espontánea (ROSC ) y pronóstico.

   Debido a la falla circulatoria de los pacientes con paro cardíaco, la red venosa periférica a menudo colapsa, lo que dificulta el desarrollo de accesos vasculares. Además, el cateterismo venoso central (CVC) a menudo le lleva a un médico experimentado al menos de 5 a 10 minutos y puede afectar la reanimación.

   El acceso intraóseo (IO) es una ruta nueva, rápida, segura y eficiente de rescate de pacientes en estado crítico. Los estudios clínicos y en animales encontraron que la farmacocinética y la farmacodinámica del fármaco de la vía IO son similares a las de la vía IV. En comparación con IV y CVC, IO requiere mucho tiempo, es fácil de entender y tiene una alta tasa de éxito de operación. Las directrices del European Resuscitation Council (ERC) de 2015 recomiendan la IO cuando el establecimiento de un acceso vascular es difícil o imposible.

   Estudios recientes en animales sugieren que el acceso IO tiene mejores tasas de terminación de fibrilación ventricular, tasas de ROSC y supervivencia en comparación con la vía IV. Sin embargo, estudios clínicos retrospectivos recientes encontraron que el tratamiento IO versus IV se asoció con una menor probabilidad de ROSC y hospitalización. Cómo las rutas de acceso vascular influyen en los resultados clínicos después de OHCA merece un ensayo controlado aleatorio multicéntrico. Suponemos que el tratamiento IO versus IV se asocia con una mayor probabilidad de ROSC y supervivencia hospitalaria y al alta.

2. Materiales y métodos:

   Diseño del estudio:

   Este estudio es un ensayo controlado aleatorio prospectivo, abierto, de dos brazos y multicéntrico. El estudio será realizado por el Departamento de Medicina de Emergencia, el Segundo Hospital Afiliado, la Universidad de Zhejiang y otros 21 centros médicos u hospitales afiliados en China.

   Selección de pacientes:

   Inscribiremos a casi 2356 pacientes que experimenten un paro cardíaco fuera del hospital (OHCA) según los criterios de elegibilidad y exclusión durante enero de 2020 a diciembre de 2022.

   Aleatorización:

   En este estudio se llevará a cabo la aleatorización por bloques. Los números de secuencia aleatorios, que serán generados por el generador de números aleatorios por computadora del Departamento de Estadísticas Médicas y Epidemiología de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Zhejiang, se colocarán en sobres opacos y los guardará un tercero independiente. Una sección incluía 4 números aleatorios, y cada unidad de referencia tiene su propio segmento de números aleatorios de investigación independiente. evitando los centros en grupos de forma selectiva el cambio causado por desigual. Las instituciones de investigación y los investigadores deben asignar sujetos al azar en los grupos de acuerdo con los números aleatorios del sobre sin abrir el sobre en secreto ni saltar números. Después de desempaquetarlos, los sobres aleatorios se sellan de manera uniforme y se guardan. Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión se asignarán aleatoriamente al grupo IO o al grupo de acceso venoso periférico (IV).

   Los pacientes serán aleatorizados utilizando un método de sobre aleatorio, y los investigadores de todos los centros no conocen la duración del bloque aleatorizado. La preparación y producción de sobres aleatorios están a cargo del Departamento de Medicina de Emergencia, Segundo Hospital Afiliado, Universidad de Zhejiang. El estudio es un estudio de etiqueta abierta. Pero el personal responsable del seguimiento, recolección de datos y posterior análisis de datos no conoce la agrupación específica. Para evitar demoras en el rescate, se colocará un sobre aleatorio en una posición fija en todos los centros de investigación. Cuando se inscriba a un paciente de OHCA, abra aleatoriamente un sobre aleatorio y determine la agrupación.

   Intervención:

   Grupo IO: el sitio de inserción se ubica a 1 cm de la tuberosidad tibial medial. EZ-IO (U.S. Teleflex® Corporation) se utilizará con una aguja 15G para adultos. Retire la aguja cuando tenga una sensación de frustración, extraiga la médula ósea con la jeringa, agregue 20 ml de solución salina normal para abrir el camino intramedular y comience la reanimación con medicamentos al mismo tiempo. El tiempo de retención de la vía IO debe ser inferior a 24 h y el acceso venoso debe establecerse lo antes posible después de ganar el tiempo de rescate para continuar con el tratamiento. Si falla, el próximo plan de cateterismo será determinado por el médico a cargo de la escena.

   Grupo IV: Se puede elegir cualquier vena periférica disponible para establecer un acceso vascular para la administración de fármacos o fluidos, se prefiere la vena antecubital. Si falla, el próximo plan de cateterismo será determinado por el médico a cargo de la escena.

   Otras medidas de tratamiento de dos grupos se refieren a las pautas de soporte vital cardiovascular avanzado de la AHA de 2015.

   Entrenamiento tecnico:

   Los operadores de IO reciben al menos 1 h de estudio teórico y práctica en formación hasta dominar la técnica de punción de molde, superando el examen antes del inicio del estudio. Los operadores de venopunción periférica tienen más de 1 año de experiencia en venopunción.

   Análisis estadístico:

   En nuestro estudio se realizarán análisis de intención de tratar (ITT) y análisis de sensibilidad por conjunto de protocolos (PPS). Las estadísticas descriptivas se utilizan para resumir los datos. Las variables categóricas se presentan como recuentos y porcentajes, y las diferencias entre grupos se analizan mediante la prueba de χ2. Las variables continuas se presentan como medias con desviaciones estándar o medianas (rango intercuartílico [RIC]), por lo que el análisis se realiza mediante la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney según distribuciones normales o no normales. El análisis de etapa se realizará cuando los datos recopilados representen el 30%, 50%, 80%, 100% de anticipación. El análisis intermedio seguirá la regla de O'Brien-Fleming para evaluar la seguridad y eficacia de este estudio. Si los resultados del estudio provisional no cumplen con los criterios de suspensión, se seguirán recopilando casos hasta que se complete el tamaño de la muestra objetivo.

3. Cálculo del tamaño de la muestra Antes del inicio del estudio, se realizó un cálculo del tamaño de la muestra para determinar la viabilidad del estudio. Los supuestos del modelo se hicieron en base a revisiones previas de control de calidad. Los requisitos de tamaño de muestra para una comparación de no inferioridad se calcularon utilizando los siguientes supuestos: alfa 0,025, beta 80 %, diferencia clínicamente significativa de aumento del 5 % en el ROSC y tasa de ROSC del 25 % para ambos brazos. Suponiendo que la muestra tenga el mismo número de sujetos en cada brazo, el estudio debería incluir al menos 1178 sujetos por brazo (2356 en total) para alcanzar la significación estadística.

4. Gestión de datos y confidencialidad

   Gestión de datos:

   Uso de la plataforma EDC + versión en papel para la gestión y el almacenamiento de datos. La persona responsable de recopilar la versión en papel ingresará los datos en la plataforma EDC de manera uniforme, las versiones en papel y electrónicas resumidas para su posterior análisis estadístico y preservación.

   Medidas de seguridad:

   Todos los registros relacionados con la identidad de los sujetos deben ser confidenciales y no estar abiertos al público fuera del alcance de las leyes o reglamentos pertinentes.

5. Consentimiento informado:

   Los sujetos deben obtener el consentimiento informado por escrito antes de la implementación, siendo informados del contenido específico del estudio, como consentimiento informado detallado.

6. Notificación de eventos adversos:

Definición de eventos adversos y clasificación de eventos adversos graves:

Eventos adversos (EA): Se define como cualquier evento médico adverso ocurrido en los pacientes, que no necesariamente es causa o resultado del tratamiento. Por lo tanto, un evento adverso puede ser cualquier molestia o signo inconsciente (incluidos los hallazgos de laboratorio anormales), síntoma o enfermedad generados después de las intervenciones, se considere o no relacionado con los medicamentos.

Eventos adversos graves (SAE):

Muerte, amenaza para la vida, hospitalización, hospitalización prolongada, discapacidad/pérdida funcional persistente o significativa, eventos médicos importantes que requieren tratamiento médico o quirúrgico para evitar consecuencias graves.

Evaluación de eventos adversos:

En cada EA, los investigadores deben evaluar: la intensidad (gravedad), la relevancia clínica, la causalidad (relación entre los medicamentos y el proceso de investigación), los resultados y las medidas tomadas.

Procedimientos de registro y notificación:

Durante el estudio, los investigadores deben registrar todos los EA en detalle e informar. Todos los SAE deben registrarse en la página AE de CRF. Además, se debe enviar inmediatamente (a más tardar dentro de las 24 horas) a las autoridades competentes, a los investigadores locales de la Administración de Alimentos y Medicamentos y al Comité de Ética involucrados, un "reacciones adversas graves" completado. El investigador firmará y fechará el informe, informando al mismo tiempo a los demás investigadores involucrados en este estudio clínico.