Intraossale versus intraveneuze vasculaire toegang tijdens reanimatie na een hartstilstand buiten het ziekenhuis

1. Achtergrond:

   Succesvolle vasculaire toegang is van cruciaal belang voor de behandeling van acute en ernstig zieke patiënten, vooral degenen met een hartstilstand. Voor patiënten met een hartstilstand is naast hoogwaardige borstcompressies en defibrillatie ook tijdig gebruik van noodmedicatie van belang. Dit vereist vroege vasculaire toegang tijdens borstcompressies. Klinische studies en dierexperimenten geven aan dat een vertraging van 1 minuut bij de toediening van anti-aritmica het risico op een nadelig resultaat zal verhogen. Ook is gebleken dat het tijdsinterval van hartstilstand tot de eerste dosis noodmedicatie nauw verband houdt met de terugkeer van de spontane circulatie (ROSC). ) en prognose.

   Vanwege het falen van de bloedsomloop bij patiënten met een hartstilstand stort het perifere veneuze netwerk vaak in, waardoor het moeilijker wordt om vasculaire toegang te ontwikkelen. Bovendien kost centraal veneuze katheterisatie (CVC) een ervaren arts vaak minstens 5-10 minuten, en dit kan de reanimatie beïnvloeden.

   Intraossale (IO) toegang is een nieuwe, snelle, veilige en efficiënte manier om ernstig zieke patiënten te redden. Dier- en klinische studies hebben aangetoond dat de farmacokinetiek en farmacodynamiek van IO vergelijkbaar zijn met de IV-route. In vergelijking met IV en CVC is IO tijdrovend, gemakkelijk te begrijpen en heeft het een hoog slagingspercentage. De richtlijnen van de European Resuscitation Council (ERC) uit 2015 bevelen IO aan wanneer het tot stand brengen van vasculaire toegang moeilijk of onmogelijk is.

   Recente dierstudies suggereren dat IO-toegang betere ventriculaire fibrillatiebeëindigingspercentages, ROSC-percentages en overleving heeft in vergelijking met IV-route. Recente retrospectieve klinische onderzoeken hebben echter aangetoond dat IO versus IV-behandeling geassocieerd was met een lagere kans op ROSC en ziekenhuisopname. Hoe routes van vasculaire toegang de klinische resultaten beïnvloeden nadat OHCA een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie verdient. We veronderstellen dat IO versus IV-behandeling geassocieerd is met een hogere kans op ROSC en overleving in het ziekenhuis en bij ontslag.

2. Materialen en methodes:

   Studieontwerp:

   Deze studie is een prospectieve, open, tweearmige, multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie. De studie zal worden uitgevoerd door het Department of Emergency Medicine, Second Affiliated Hospital, Zhejiang University en andere 21 medische centra of aangesloten ziekenhuizen in China.

   Selectie van patiënten:

   We zullen tussen januari 2020 en december 2022 bijna 2356 patiënten met een hartstilstand buiten het ziekenhuis (OHCA) inschrijven op basis van de geschiktheids- en uitsluitingscriteria.

   Randomisatie:

   In deze studie zal blokrandomisatie worden uitgevoerd. Gerandomiseerde volgnummers, die zullen worden gegenereerd door de computer random number generator van Department of Medical Statistics and Epidemiology, School of Public Health, Zhejiang University, zullen in ondoorzichtige enveloppen worden gedaan en worden bewaard door een onafhankelijke derde partij. Een sectie bevatte 4 willekeurige getallen, en elke referentie-eenheid heeft zijn eigen onafhankelijke segment voor onderzoekswillekeurige getallen. het vermijden van centra in groepen selectief verschuiven veroorzaakt door ongelijk. Onderzoeksinstellingen en onderzoekers moeten proefpersonen willekeurig in de groepen verdelen volgens de willekeurige envelopnummers zonder de envelop in het geheim te openen of nummers te verspringen. Willekeurige enveloppen worden na het uitpakken uniform geseald en bewaard. Patiënten die voldoen aan de inclusie- en exclusiecriteria zullen worden gerandomiseerd in IO-groep of perifere veneuze toegangsgroep (IV).

   Patiënten worden gerandomiseerd met behulp van een willekeurige envelopmethode en onderzoekers van alle centra zijn zich niet bewust van de lengte van het gerandomiseerde blok. De voorbereiding en productie van willekeurige enveloppen wordt uitgevoerd in opdracht van de afdeling spoedeisende geneeskunde, Second Affiliated Hospital, Zhejiang University. De studie is een open-label studie. Maar het personeel dat verantwoordelijk is voor de opvolging, dataverzameling en data-analyse achteraf kent de specifieke groepering niet. Om reddingsvertraging te voorkomen, wordt in alle onderzoekscentra een willekeurige envelop op een vaste plaats geplaatst. Wanneer een OHCA-patiënt is ingeschreven, opent u willekeurig een willekeurige envelop en bepaalt u de groepering.

   Interventie:

   Groep IO: De inbrengplaats bevindt zich op 1 cm mediale tibiale tuberositas. EZ-IO (U.S. Teleflex® Corporation) wordt gebruikt met een 15G-naald voor volwassenen. Trek de naald uit als u een gevoel van frustratie heeft, trek het beenmerg terug met de injectiespuit, bolus 20 ml normale zoutoplossing om het intramedullaire pad te openen en begin tegelijkertijd met reanimatie van het geneesmiddel. De retentietijd van de IO-route moet minder dan 24 uur zijn en er moet zo snel mogelijk een veneuze toegang tot stand worden gebracht na het winnen van de reddingstijd om de behandeling voort te zetten. Als dit niet lukt, wordt het volgende katheterisatieplan bepaald door de ter plaatse verantwoordelijke arts.

   Groep IV: Elke beschikbare perifere veneuze kan worden gekozen om vasculaire toegang tot stand te brengen voor de toediening van medicijnen of vloeistoffen, de antecubitale ader heeft de voorkeur. Als dit niet lukt, wordt het volgende katheterisatieplan bepaald door de ter plaatse verantwoordelijke arts.

   Andere behandelingsmaatregelen van twee groepen verwijzen naar de AHA Advanced Cardiovascular Life Support-richtlijnen uit 2015.

   Technische training:

   De bedieners van IO krijgen minimaal 1 uur theoretische studie en praktijk in opleiding tot meester matrijspunctietechniek, slagen voor het examen voor aanvang van de studie. Exploitanten van perifere venapunctie hebben meer dan 1 jaar ervaring met venapunctie.

   Statistische analyse:

   Intention-to-treat analyse (ITT) en per-protocol set (PPS) gevoeligheidsanalyse zullen in onze studie worden uitgevoerd. Beschrijvende statistieken worden gebruikt om de gegevens samen te vatten. Categorische variabelen worden gepresenteerd als tellingen en percentages, en verschillen tussen groepen worden geanalyseerd met behulp van de χ2-test. Continue variabelen worden gepresenteerd als gemiddelden met standaarddeviaties of mediaan (interkwartielbereik [IQR]), vandaar dat de analyse wordt uitgevoerd door de Student t-test of de Mann-Whitney U-test volgens normale of niet-normale verdelingen. Fase-analyse zal worden uitgevoerd wanneer de verzamelde gegevens 30%, 50%, 80%, 100% van de anticipatie vertegenwoordigen. De tussentijdse analyse zal de O'Brien-Fleming-regel volgen om de veiligheid en werkzaamheid van deze studie te beoordelen. Als de resultaten van het tussentijdse onderzoek niet voldoen aan de criteria voor schorsing, worden zaken verzameld totdat de beoogde steekproefomvang is bereikt.

3. Berekening van de steekproefomvang Voorafgaand aan de start van het onderzoek werd een berekening van de steekproefomvang uitgevoerd om de haalbaarheid van het onderzoek te bepalen. Er zijn modelaannames gedaan op basis van eerdere beoordelingen van de kwaliteitsborging. Vereisten voor de steekproefomvang voor een non-inferioriteitsvergelijking werden berekend met behulp van de volgende aannames: alfa 0,025, bèta 80%, klinisch significant verschil van 5% toename in ROSC en 25% ROSC-percentage voor beide armen. Ervan uitgaande dat het monster een gelijk aantal proefpersonen in elke arm heeft, zou het onderzoek ten minste 1178 proefpersonen per arm moeten omvatten (2356 in totaal) om statistische significantie te bereiken.

4. Gegevensbeheer en vertrouwelijkheid

   Gegevensbeheer:

   Gebruik EDC platform+ papieren versie voor databeheer en opslag. De persoon die verantwoordelijk is voor het verzamelen van de papieren versie zal de gegevens uniform invoeren in het EDC-platform, samenvattende papieren en elektronische versies voor verdere statistische analyse en bewaring.

   Veiligheids maatregelen:

   Alle documenten met betrekking tot de identiteit van proefpersonen moeten vertrouwelijk zijn en mogen niet openbaar worden gemaakt buiten de reikwijdte van relevante wet- of regelgeving.

5. Geïnformeerde toestemming:

   Proefpersonen moeten voorafgaand aan de implementatie schriftelijke geïnformeerde toestemming verkrijgen, op de hoogte worden gebracht van de specifieke inhoud van het onderzoek, als gedetailleerde geïnformeerde toestemming.

6. Melding van bijwerkingen:

Definitie van ongewenste voorvallen en classificatie van ernstige ongewenste voorvallen:

Bijwerkingen (AE): Het wordt gedefinieerd als alle nadelige medische gebeurtenissen die zich hebben voorgedaan bij patiënten, wat niet noodzakelijkerwijs een oorzaak of gevolg van de behandeling is. Bijwerkingen kunnen daarom elk ongemak of onbewuste tekenen (inclusief abnormale laboratoriumbevindingen), symptomen of ziekten zijn die worden veroorzaakt na interventies, al dan niet beschouwd als gerelateerd aan drugs.

Ernstige bijwerkingen (SAE):

Overlijden, levensbedreigende ziekenhuisopname, langdurige ziekenhuisopname, aanhoudende of aanzienlijke invaliditeit/functieverlies, belangrijke medische gebeurtenissen die een medische of chirurgische behandeling vereisen om ernstige gevolgen te voorkomen.

Beoordeling van bijwerkingen:

Bij elke AE moeten onderzoekers beoordelen: intensiteit (ernst), klinische relevantie, causaliteit (relatie tussen geneesmiddelen en onderzoeksproces), resultaten en genomen maatregelen.

Registratie- en rapportageprocedures:

Tijdens het onderzoek moeten onderzoekers alle AE in detail vastleggen en rapporteren. Alle SAE moeten worden vastgelegd op de AE-pagina van CRF. Bovendien moet er onmiddellijk (uiterlijk binnen 24 uur) een ingevulde "ernstige ongewenste voorvallen" worden opgestuurd naar de bevoegde autoriteiten, de lokale onderzoekers van de Food and Drug Administration en de ethische commissie. De onderzoeker ondertekent en dateert het rapport en informeert tegelijkertijd de andere onderzoekers die betrokken zijn bij deze klinische studie.