Acesso Vascular Intraósseo versus Intravenoso Durante a Ressuscitação Após Parada Cardíaca Fora do Hospital

1. Fundo:

   O acesso vascular bem-sucedido é fundamental para o tratamento de pacientes agudos e críticos, especialmente aqueles com parada cardíaca. Para pacientes com parada cardíaca, além das compressões torácicas e desfibrilação de alta qualidade, o uso oportuno de medicamentos de resgate também é importante. Isso requer acesso vascular precoce durante as compressões torácicas. Estudos clínicos e experimentos com animais indicam que 1 minuto de atraso na administração de drogas antiarrítmicas aumentará o risco de resultado adverso, também descobriram que o intervalo de tempo desde a parada cardíaca até a primeira dose da medicação de resgate está intimamente relacionado ao retorno da circulação espontânea (ROSC ) e prognóstico.

   Devido à insuficiência circulatória de pacientes com parada cardíaca, a rede venosa periférica frequentemente colapsa, o que dificulta o desenvolvimento de acesso vascular. Além disso, o cateterismo venoso central (CVC) geralmente leva pelo menos 5 a 10 minutos para um médico experiente e pode afetar a ressuscitação.

   O acesso intraósseo (IO) é uma nova via rápida, segura e eficiente de resgate de pacientes críticos. Estudos em animais e clínicos constataram que a farmacocinética e a farmacodinâmica da droga IO são semelhantes à via IV. Comparado com IV e CVC, IO é demorado, fácil de entender e tem alta taxa de sucesso da operação. As diretrizes do European Resuscitation Council (ERC) 2015 recomendam IO quando o estabelecimento de acesso vascular é difícil ou impossível.

   Estudos recentes em animais sugerem que o acesso IO tem melhores taxas de terminação da fibrilação ventricular, taxas de ROSC e sobrevida em comparação com a via IV. No entanto, estudos clínicos retrospectivos recentes descobriram que o tratamento IO versus IV estava associado a uma menor probabilidade de ROSC e hospitalização. Como as vias de acesso vascular influenciam os resultados clínicos após OHCA merece um estudo controlado randomizado multicêntrico. Supomos que o tratamento IO versus IV está associado a uma maior probabilidade de ROSC e sobrevida hospitalar e alta.

2. Materiais e métodos:

   Design de estudo:

   Este estudo é um estudo prospectivo, aberto, multicêntrico, randomizado e controlado. O estudo será conduzido pelo Departamento de Medicina de Emergência, Segundo Hospital Afiliado, Universidade de Zhejiang e outros 21 centros médicos ou hospitais afiliados na China.

   Seleção de pacientes:

   Vamos inscrever cerca de 2.356 pacientes com parada cardíaca fora do hospital (OHCA) pelos critérios de elegibilidade e exclusão durante janeiro de 2020 a dezembro de 2022.

   Randomization:

   A randomização de blocos será realizada neste estudo. Números de sequência aleatórios, que serão gerados pelo gerador de números aleatórios do computador do Departamento de Estatística Médica e Epidemiologia, Escola de Saúde Pública, Universidade de Zhejiang, serão colocados em envelopes opacos e salvos por terceiros independentes. Uma seção incluía 4 números aleatórios e cada unidade de referência tem seu próprio segmento de número aleatório de pesquisa independente. evitando centros em grupos de mudança seletiva causada por desigual. Instituições de pesquisa e pesquisadores devem randomizar os indivíduos para os grupos de acordo com os números aleatórios do envelope, sem abri-los secretamente ou pular números. Após serem desempacotados, os envelopes aleatórios serão selados e guardados uniformemente. Os pacientes consistentes com os critérios de inclusão e exclusão serão randomizados em grupo IO ou grupo de acesso venoso periférico (IV).

   Os pacientes serão randomizados usando um método de envelope aleatório, e os pesquisadores de todos os centros não estão cientes da duração do bloco randomizado. A preparação e a produção de envelopes aleatórios são encomendadas pelo Departamento de Medicina de Emergência do Segundo Hospital Afiliado da Universidade de Zhejiang. O estudo é um estudo de rótulo aberto. Mas a equipe responsável pelo acompanhamento, coleta de dados e posterior análise dos dados não conhece o agrupamento específico. Para evitar atrasos no resgate, envelopes aleatórios serão colocados em posição fixa em todos os centros de pesquisa. Quando um paciente OHCA for inscrito, abra aleatoriamente um envelope aleatório e determine o agrupamento.

   Intervenção:

   Grupo IO: O local de inserção localiza-se a 1 cm da tuberosidade medial da tíbia. EZ-IO (U.S. Teleflex® Corporation) será usado com uma agulha 15G para adultos. Puxe a agulha ao sentir frustração, retire a medula óssea com a seringa, bolus 20 mL de solução salina normal para abrir o caminho intramedular e inicie a ressuscitação medicamentosa ao mesmo tempo. O tempo de retenção da via IO deve ser inferior a 24 horas, e o acesso venoso deve ser estabelecido após vencer o tempo de resgate o mais rápido possível para continuar o tratamento. Se falhar, o próximo plano de cateterismo será determinado pelo médico responsável pela cena.

   Grupo IV: Qualquer venosa periférica disponível pode ser escolhida para estabelecer acesso vascular para a administração de drogas ou fluidos, a veia antecubital é a preferida. Se falhar, o próximo plano de cateterismo será determinado pelo médico responsável pela cena.

   Outras medidas de tratamento de dois grupos referem-se às diretrizes de Suporte Avançado de Vida Cardiovascular da AHA de 2015.

   Treinamento técnico:

   Os operadores de IO recebem pelo menos 1 h de estudo teórico e prática em treinamento até a técnica de punção de molde mestre, passando no exame antes do início do estudo. Operadores de punção venosa periférica têm mais de 1 ano de experiência em punção venosa.

   Análise estatística:

   A análise de intenção de tratar (ITT) e a análise de sensibilidade por conjunto de protocolo (PPS) serão realizadas em nosso estudo. Estatísticas descritivas são usadas para resumir os dados. As variáveis ​​categóricas são apresentadas como contagens e porcentagens, e as diferenças entre os grupos são analisadas pelo teste do χ2. Variáveis ​​contínuas são apresentadas como médias com desvio padrão ou mediana (intervalo interquartil [IQR]), portanto a análise é feita pelo teste t de Student ou pelo teste Mann-Whitney U de acordo com distribuições normais ou não normais. A análise de estágio será realizada quando os dados coletados representarem 30%, 50%, 80%, 100% de antecipação. A análise interina seguirá a regra O'Brien-Fleming para avaliar a segurança e eficácia deste estudo. Se os resultados do estudo intermediário não atenderem aos critérios de suspensão, os casos continuarão a ser coletados até a conclusão do tamanho da amostra alvo.

3. Cálculo do tamanho da amostra Antes do início do estudo, um cálculo do tamanho da amostra foi realizado para determinar a viabilidade do estudo. As suposições do modelo foram feitas com base em análises anteriores de garantia de qualidade. Os requisitos de tamanho da amostra para uma comparação de não inferioridade foram calculados usando as seguintes suposições: alfa 0,025, beta 80%, diferença clinicamente significativa de aumento de 5% no ROSC e taxa de ROSC de 25% para ambos os braços. Supondo que a amostra tenha um número igual de indivíduos em cada braço, o estudo precisaria incluir pelo menos 1.178 indivíduos por braço (2.356 no total) para alcançar significância estatística.

4. Gestão de Dados e Confidencialidade

   Gestão de dados:

   Usando a plataforma EDC+ versão em papel para gerenciamento e armazenamento de dados. A pessoa responsável pela coleta da versão em papel inserirá dados na plataforma EDC uniformemente, resumo em papel e versões eletrônicas para posterior análise estatística e preservação.

   Medidas de segurança:

   Todos os registros relacionados à identidade dos sujeitos devem ser confidenciais e não abertos ao público fora do escopo das leis ou regulamentos relevantes.

5. Consentimento informado:

   Os sujeitos devem obter consentimento informado por escrito antes da implementação, sendo informados sobre o conteúdo específico do estudo, como consentimento informado detalhado.

6. Notificação de eventos adversos:

Definição de eventos adversos e classificação de eventos adversos graves:

Eventos adversos (EA): É definido como qualquer evento médico adverso ocorrido em pacientes, que não seja necessariamente causa ou resultado do tratamento. Portanto, evento adverso pode ser qualquer desconforto ou sinal inconsciente (incluindo achados laboratoriais anormais), sintoma ou doença gerados após intervenções, consideradas ou não relacionadas a medicamentos.

Eventos adversos graves (EAG):

Morte, risco de vida, hospitalização, hospitalização prolongada, incapacidade/perda de função persistente ou significativa, eventos médicos importantes que requerem tratamento médico ou cirúrgico para evitar consequências graves.

Avaliação de eventos adversos:

Em cada EA, os pesquisadores precisam avaliar: intensidade (gravidade), relevância clínica, causalidade (relação entre medicamentos e processo de pesquisa), resultados e medidas tomadas.

Procedimentos de registro e relatórios:

Durante o estudo, os pesquisadores devem registrar detalhadamente todos os EAs e relatar. Todos os SAE devem ser registrados na página AE do CRF. Além disso, um "evento adverso grave" completo deve ser enviado às autoridades competentes, aos investigadores locais da Food and Drug Administration e ao Comitê de Ética envolvido imediatamente (o mais tardar em 24 horas). O pesquisador assinará e datará o relatório, informando ao mesmo tempo os demais pesquisadores envolvidos neste estudo clínico.