Intraoseální versus intravenózní cévní přístup během resuscitace po mimonemocniční srdeční zástavě

1. Pozadí:

   Úspěšný cévní přístup je rozhodující pro léčbu akutních a kriticky nemocných pacientů, zejména pacientů se srdeční zástavou. U pacientů se zástavou srdce je kromě kvalitních kompresí hrudníku a defibrilace důležité i včasné nasazení záchranných léků. To vyžaduje časný cévní přístup při stlačování hrudníku. Klinické studie a pokusy na zvířatech naznačují, že jednominutové zpoždění podání antiarytmik zvýší riziko nežádoucího výsledku, rovněž bylo zjištěno, že časový interval od srdeční zástavy do první dávky záchranné medikace úzce souvisí s návratem spontánní cirkulace (ROSC ) a prognózu.

   Kvůli oběhovému selhání u pacientů se zástavou srdce často kolabuje periferní žilní síť, což ztěžuje rozvoj cévního přístupu. Navíc centrální žilní katetrizace (CVC) často zabere zkušenému lékaři alespoň 5-10 minut a může ovlivnit resuscitaci.

   Intraoseální (IO) přístup je novou, rychlou, bezpečnou a efektivní cestou záchrany kriticky nemocných pacientů. Studie na zvířatech a klinické studie zjistily, že farmakokinetika a farmakodynamika IO jsou podobné intravenóznímu podání. Ve srovnání s IV a CVC je IO časově náročné, snadno uchopitelné a má vysokou úspěšnost operací. Pokyny Evropské rady pro resuscitaci (ERC) 2015 doporučují IO, když je zřízení cévního přístupu obtížné nebo nemožné.

   Nedávné studie na zvířatech naznačují, že IO přístup má lepší četnost ukončení ventrikulární fibrilace, četnost ROSC a přežití ve srovnání s IV cestou. Nedávné retrospektivní klinické studie však zjistily, že IO versus IV léčba byla spojena s nižší pravděpodobností ROSC a hospitalizace. Jak cesty cévního přístupu ovlivňují klinické výsledky po OHCA, si zaslouží multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie. Předpokládáme, že IO versus IV léčba je spojena s vyšší pravděpodobností ROSC a přežití v nemocnici a propuštění.

2. Materiály a metody:

   Studovat design:

   Tato studie je prospektivní, otevřená, dvouramenná, multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie. Studii bude provádět Oddělení urgentní medicíny, Druhá přidružená nemocnice, Univerzita Zhejiang a dalších 21 lékařských center nebo přidružených nemocnic v Číně.

   Výběr pacientů:

   Během ledna 2020 do prosince 2022 podle kritérií způsobilosti a vyloučení zařadíme téměř 2 356 pacientů se srdeční zástavou mimo nemocnici (OHCA).

   Randomizace:

   V této studii bude provedena bloková randomizace. Náhodná sekvenční čísla, která budou generována počítačovým generátorem náhodných čísel z Ústavu lékařské statistiky a epidemiologie, School of Public Health, Zhejiang University, budou vložena do neprůhledných obálek a uložena nezávislou třetí stranou. Sekce obsahovala 4 náhodná čísla a každá referenční jednotka má svůj vlastní nezávislý výzkumný segment náhodných čísel. vyhýbání se centrům do skupin se selektivně posouvá způsobené nerovnoměrností. Výzkumné instituce a výzkumní pracovníci by měli náhodně rozdělit subjekty do skupin podle náhodných čísel obálek, aniž by tajně otevírali obálku nebo skákali čísla. Po vybalení budou náhodné obálky jednotně zapečetěny a uloženy. Pacienti v souladu s kritérii pro zařazení a vyloučení budou randomizováni do skupiny IO nebo skupiny s periferním žilním přístupem (IV).

   Pacienti budou randomizováni pomocí metody náhodné obálky a výzkumníci ze všech center si nejsou vědomi délky randomizovaného bloku. Přípravu a výrobu náhodných obálek zadává Oddělení urgentní medicíny, Second Affiliated Hospital, Zhejiang University. Studie je otevřenou studií. Ale pracovníci odpovědní za sledování, sběr dat a analýzu dat později neznají konkrétní seskupení. Aby se předešlo zpoždění při záchraně, náhodná obálka bude umístěna na pevné místo ve všech výzkumných centrech. Když je zapsán pacient s OHCA, náhodně otevřete náhodnou obálku a určete seskupení.

   Zásah:

   Skupina IO: Místo zavedení se nachází v 1 cm mediální tuberosity tibie. EZ-IO (U.S. Teleflex® Corporation) se bude používat s jehlou 15G pro dospělé. Při pocitu frustrace vytáhněte jehlu, odeberte kostní dřeň injekční stříkačkou, boluste 20 ml normálního fyziologického roztoku, abyste otevřeli intramedulární dráhu a zahajte resuscitaci lékem ve stejnou dobu. Retenční čas IO cesty by měl být kratší než 24 hodin a po dosažení záchranného času by měl být co nejdříve zajištěn žilní přístup, aby bylo možné pokračovat v léčbě. Pokud selže, další plán katetrizace určí lékař odpovědný za místo činu.

   Skupina IV: K zajištění cévního přístupu pro podávání léků nebo tekutin lze zvolit jakoukoli dostupnou periferní žilní žílu, preferována je antekubitální žíla. Pokud selže, další plán katetrizace určí lékař odpovědný za místo činu.

   Další léčebná opatření dvou skupin odkazují na směrnice 2015 AHA Advanced Cardiovascular Life Support.

   Technický trénink:

   Operátoři IO absolvují minimálně 1 hodinu teoretického studia a praxe ve výcviku, dokud nezvládnou techniku ​​punkce formy, absolvují zkoušku před zahájením studia. Operátoři periferní venepunkce mají více než 1 rok zkušeností s venepunkcí.

   Statistická analýza:

   V naší studii bude provedena analýza intention-to-treat (ITT) a analýza citlivosti per-protocol set (PPS). Pro shrnutí dat se používá deskriptivní statistika. Kategorické proměnné jsou prezentovány jako počty a procenta a rozdíly mezi skupinami jsou analyzovány pomocí χ2 testu. Spojité proměnné jsou prezentovány jako průměry se standardními odchylkami nebo mediánem (interkvartilní rozmezí [IQR]), proto se analýza provádí Studentovým t testem nebo Mann-Whitney U testem podle normálních nebo nenormálních rozdělení. Analýza fází bude provedena, když shromážděná data představují 30 %, 50 %, 80 %, 100 % očekávání. Průběžná analýza se bude řídit pravidlem O'Brien-Fleming pro posouzení bezpečnosti a účinnosti této studie. Pokud výsledky prozatímní studie nesplňují kritéria pozastavení, budou se případy shromažďovat až do dokončení cílové velikosti vzorku.

3. Výpočet velikosti vzorku Před začátkem studie byl proveden výpočet velikosti vzorku, aby se určila proveditelnost studie. Modelové předpoklady byly vytvořeny na základě předchozích prověrek zajištění kvality. Požadavky na velikost vzorku pro srovnání non-inferiority byly vypočteny za použití následujících předpokladů: alfa 0,025, beta 80 %, klinicky významný rozdíl 5% zvýšení ROSC a 25% ROSC pro obě ramena. Za předpokladu, že vzorek má stejný počet subjektů v každém rameni, studie by musela zahrnovat alespoň 1178 subjektů na rameno (2356 celkem), aby bylo dosaženo statistické významnosti.

4. Správa dat a důvěrnost

   Správa dat:

   Používání EDC platformy+ papírové verze pro správu a ukládání dat. Osoba odpovědná za sběr papírové verze bude vkládat data do platformy EDC jednotně, souhrnné papírové a elektronické verze pro další statistickou analýzu a uchování.

   Bezpečnostní opatření:

   Veškeré záznamy týkající se identity subjektů mají být důvěrné a nepřístupné veřejnosti mimo rámec příslušných zákonů nebo předpisů.

5. Informovaný souhlas:

   Subjekty musí před implementací získat písemný informovaný souhlas, přičemž musí být informováni o specifickém obsahu studie, jako podrobný informovaný souhlas.

6. Hlášení nežádoucích účinků:

Definice nežádoucích příhod a klasifikace závažných nežádoucích příhod:

Nežádoucí účinky (AE): Jsou definovány jako jakékoli nežádoucí lékařské události, které se vyskytly u pacientů a které nemusí být nutně příčinou nebo výsledkem léčby. Nežádoucí příhodou tedy může být jakýkoli diskomfort nebo příznaky v bezvědomí (včetně abnormálních laboratorních nálezů), příznak nebo onemocnění vzniklé po intervencích, ať už se považuje za související s drogami či nikoli.

Závažné nežádoucí příhody (SAE):

Smrt, ohrožení života, hospitalizace, prodloužená hospitalizace, trvalé nebo významné postižení / ztráta funkce, důležité zdravotní události, které vyžadují lékařské nebo chirurgické ošetření, aby se předešlo vážným následkům.

Hodnocení nežádoucích účinků:

U každé AE musí výzkumníci posoudit: intenzitu (závažnost), klinickou závažnost, kauzalitu (vztah mezi léky a výzkumným procesem), výsledky a přijatá opatření.

Postupy nahrávání a hlášení:

Během studie by měli výzkumníci podrobně zaznamenávat všechny AE a hlásit je. Všechny SAE musí být zaznamenány na stránce AE CRF. Kromě toho by mělo být okamžitě (nejpozději do 24 hodin) zasláno příslušným orgánům, místním vyšetřovatelům Úřadu pro potraviny a léčiva a zapojenému etickému výboru vyplněné „závažné nežádoucí příhody“. Výzkumník zprávu podepíše a označí datem, přičemž zároveň informuje ostatní výzkumníky zapojené do této klinické studie.