Intraossärer vs. intravenöser Gefäßzugang während der Reanimation nach einem Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses

1. Hintergrund:

   Ein erfolgreicher Gefäßzugang ist entscheidend für die Behandlung von akuten und kritisch kranken Patienten, insbesondere solchen mit Herzstillstand. Für Patienten mit Herzstillstand ist neben einer hochwertigen Thoraxkompression und Defibrillation auch der rechtzeitige Einsatz von Notfallmedikamenten wichtig. Dies erfordert einen frühen Gefäßzugang während der Herzdruckmassage. Klinische Studien und Tierversuche weisen darauf hin, dass eine 1-minütige Verzögerung der Verabreichung von Antiarrhythmika das Risiko eines unerwünschten Ergebnisses erhöht, und es wurde auch festgestellt, dass das Zeitintervall vom Herzstillstand bis zur ersten Dosis der Notfallmedikation eng mit der Rückkehr des Spontankreislaufs (ROSC ) und Prognose.

   Aufgrund des Kreislaufversagens von Patienten mit Herzstillstand kollabiert häufig das periphere Venennetz, was die Anlage eines Gefäßzugangs erschwert. Darüber hinaus dauert eine zentrale Venenkatheterisierung (CVC) bei einem erfahrenen Arzt oft mindestens 5-10 Minuten und kann die Wiederbelebung beeinträchtigen.

   Der intraossäre (IO) Zugang ist ein neuer, schneller, sicherer und effizienter Weg zur Rettung schwerkranker Patienten. Tierstudien und klinische Studien ergaben, dass die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik von IO der IV-Route ähnlich sind. Im Vergleich zu IV und CVC ist IO zeitaufwändig, leicht zu verstehen und hat eine hohe Operationserfolgsrate. Die Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) 2015 empfehlen eine IO, wenn die Herstellung eines Gefäßzugangs schwierig oder unmöglich ist.

   Kürzlich durchgeführte Tierstudien legen nahe, dass der IO-Zugang im Vergleich zum IV-Weg bessere Terminierungsraten bei Kammerflimmern, ROSC-Raten und Überlebensraten aufweist. Jüngste retrospektive klinische Studien ergaben jedoch, dass die intraossäre gegenüber der intravenösen Behandlung mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit von ROSC und Krankenhausaufenthalten verbunden war. Wie Gefäßzugangswege die klinischen Ergebnisse nach OHCA beeinflussen, verdient eine multizentrische randomisierte kontrollierte Studie. Wir nehmen an, dass die IO- versus IV-Behandlung mit einer höheren Wahrscheinlichkeit von ROSC und Krankenhaus- und Entlassungsüberleben verbunden ist.

2. Materialen und Methoden:

   Studiendesign:

   Diese Studie ist eine prospektive, offene, zweiarmige, multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie. Die Studie wird von der Abteilung für Notfallmedizin, dem zweiten angeschlossenen Krankenhaus, der Zhejiang-Universität und anderen 21 medizinischen Zentren oder angeschlossenen Krankenhäusern in China durchgeführt.

   Auswahl der Patienten:

   Wir werden von Januar 2020 bis Dezember 2022 fast 2356 Patienten mit Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses (OHCA) gemäß den Zulassungs- und Ausschlusskriterien aufnehmen.

   Randomisierung:

   In dieser Studie wird eine Blockrandomisierung durchgeführt. Randomisierte Sequenznummern, die vom Computer-Zufallszahlengenerator des Department of Medical Statistics and Epidemiology, School of Public Health, Zhejiang University generiert werden, werden in undurchsichtige Umschläge gesteckt und von einem unabhängigen Dritten gespeichert. Ein Abschnitt umfasste 4 Zufallszahlen, und jede Referenzeinheit hat ihr eigenes unabhängiges Research-Zufallszahlensegment. Vermeiden von Zentren in Gruppen, die selektiv durch ungleichmäßige Verschiebungen verursacht werden. Forschungseinrichtungen und Forscher sollten die Probanden gemäß den zufälligen Umschlagnummern zufällig in die Gruppen einteilen, ohne den Umschlag heimlich zu öffnen oder Zahlen zu springen. Nach dem Auspacken werden beliebige Umschläge einheitlich verschlossen und aufbewahrt. Patienten, die den Einschluss- und Ausschlusskriterien entsprechen, werden randomisiert in die IO-Gruppe oder die Gruppe mit peripherem venösem Zugang (IV) eingeteilt.

   Die Patienten werden unter Verwendung einer Random-Envelope-Methode randomisiert, und die Forscher aller Zentren sind sich der Länge des randomisierten Blocks nicht bewusst. Die Vorbereitung und Produktion zufällig ausgewählter Umschläge wird von der Abteilung für Notfallmedizin des zweiten angeschlossenen Krankenhauses der Zhejiang-Universität in Auftrag gegeben. Die Studie ist eine Open-Label-Studie. Aber die Mitarbeiter, die später für die Nachverfolgung, Datenerhebung und Datenanalyse verantwortlich sind, kennen die genaue Gruppierung nicht. Um Verzögerungen bei der Rettung zu vermeiden, wird in allen Forschungszentren eine zufällige Hülle an einer festen Position platziert. Wenn ein OHCA-Patient aufgenommen wird, öffnen Sie nach dem Zufallsprinzip einen zufälligen Umschlag und bestimmen Sie die Gruppierung.

   Intervention:

   Gruppe IO: Die Insertionsstelle befindet sich bei 1 cm medialer Tuberositas tibiae. EZ-IO (U.S. Teleflex® Corporation) wird mit einer 15-G-Nadel für Erwachsene verwendet. Ziehen Sie die Nadel heraus, wenn Sie ein Gefühl der Frustration verspüren, entnehmen Sie das Knochenmark mit der Spritze, verabreichen Sie 20 ml Kochsalzlösung als Bolus, um den intramedullären Weg zu öffnen, und beginnen Sie gleichzeitig mit der medikamentösen Wiederbelebung. Die Retentionszeit des IO-Wegs sollte weniger als 24 h betragen, und der venöse Zugang sollte nach gewonnener Rettungszeit so schnell wie möglich eingerichtet werden, um die Behandlung fortzusetzen. Bei Misserfolg wird der nächste Katheterisierungsplan vom für die Szene zuständigen Arzt festgelegt.

   Gruppe IV: Jede verfügbare periphere Vene kann ausgewählt werden, um einen vaskulären Zugang für die Verabreichung von Medikamenten oder Flüssigkeiten herzustellen, die antekubitale Vene wird bevorzugt. Bei Misserfolg wird der nächste Katheterisierungsplan vom für die Szene zuständigen Arzt festgelegt.

   Andere Behandlungsmaßnahmen von zwei Gruppen beziehen sich auf die AHA Advanced Cardiovascular Life Support-Richtlinien von 2015.

   Technisches Training:

   Die Bediener der IO erhalten mindestens 1 h Theoriestudium und Praxis in der Ausbildung bis zum Meister der Formpunktionstechnik, Bestehen der Prüfung vor Beginn des Studiums. Bediener der peripheren Venenpunktion haben mehr als 1 Jahr Erfahrung in der Venenpunktion.

   Statistische Analyse:

   In unserer Studie werden Intention-to-treat-Analysen (ITT) und Per-Protocol-Set (PPS)-Sensitivitätsanalysen durchgeführt. Deskriptive Statistiken werden verwendet, um die Daten zusammenzufassen. Kategoriale Variablen werden als Anzahl und Prozentsätze dargestellt, und Unterschiede zwischen Gruppen werden mit dem χ2-Test analysiert. Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwerte mit Standardabweichungen oder Median (Interquartilbereich [IQR]) dargestellt, daher erfolgt die Analyse mit dem Student-t-Test oder dem Mann-Whitney-U-Test nach Normal- oder Nicht-Normalverteilung. Eine Phasenanalyse wird durchgeführt, wenn die gesammelten Daten 30 %, 50 %, 80 % oder 100 % der Erwartung ausmachen. Die Zwischenanalyse folgt der O'Brien-Fleming-Regel zur Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit dieser Studie. Wenn die Ergebnisse der Zwischenstudie die Kriterien für eine Aussetzung nicht erfüllen, werden weiterhin Fälle gesammelt, bis die angestrebte Stichprobengröße erreicht ist.

3. Berechnung der Stichprobengröße Vor Beginn der Studie wurde eine Berechnung der Stichprobengröße durchgeführt, um die Durchführbarkeit der Studie zu bestimmen. Modellannahmen wurden auf der Grundlage früherer Qualitätssicherungsprüfungen getroffen. Die Anforderungen an die Stichprobengröße für einen Nichtunterlegenheitsvergleich wurden unter Verwendung der folgenden Annahmen berechnet: Alpha 0,025, Beta 80 %, klinisch signifikanter Unterschied von 5 % Anstieg der ROSC und 25 % ROSC-Rate für beide Arme. Unter der Annahme, dass die Stichprobe eine gleiche Anzahl von Probanden in jedem Arm hat, müsste die Studie mindestens 1178 Probanden pro Arm (insgesamt 2356) umfassen, um eine statistische Signifikanz zu erreichen.

4. Datenverwaltung und Vertraulichkeit

   Datenmanagement:

   Verwendung der EDC-Plattform + Papierversion für Datenverwaltung und -speicherung. Die für das Sammeln der Papierversion verantwortliche Person wird die Daten einheitlich in die EDC-Plattform eingeben, zusammenfassende Papierversionen und elektronische Versionen zur weiteren statistischen Analyse und Aufbewahrung.

   Sicherheitsmaßnahmen:

   Alle Aufzeichnungen im Zusammenhang mit der Identität von Subjekten sind vertraulich zu behandeln und dürfen außerhalb des Geltungsbereichs der einschlägigen Gesetze oder Vorschriften nicht öffentlich zugänglich sein.

5. Einverständniserklärung:

   Die Probanden müssen vor der Durchführung eine schriftliche Einverständniserklärung einholen, wobei sie über den spezifischen Inhalt der Studie als detaillierte Einverständniserklärung informiert werden.

6. Meldung von unerwünschten Ereignissen:

Definition unerwünschter Ereignisse und Klassifizierung schwerwiegender unerwünschter Ereignisse:

Unerwünschte Ereignisse (AE): Es ist definiert als unerwünschtes medizinisches Ereignis, das bei Patienten aufgetreten ist und nicht unbedingt eine Ursache oder Folge der Behandlung ist. Daher können unerwünschte Ereignisse alle Beschwerden oder unbewussten Anzeichen (einschließlich abnormaler Laborbefunde), Symptome oder Krankheiten sein, die nach Eingriffen auftreten, unabhängig davon, ob sie als mit Arzneimitteln in Zusammenhang stehend angesehen werden oder nicht.

Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SAE):

Tod, Lebensgefahr, Krankenhausaufenthalt, verlängerter Krankenhausaufenthalt, anhaltende oder erhebliche Behinderung / Funktionsverlust, wichtige medizinische Ereignisse, die eine medizinische oder chirurgische Behandlung erfordern, um schwerwiegende Folgen zu vermeiden.

Bewertung unerwünschter Ereignisse:

Bei jedem UE müssen die Forscher Folgendes bewerten: Intensität (Schweregrad), klinische Relevanz, Kausalität (Zusammenhang zwischen Arzneimitteln und Forschungsprozess), Ergebnisse und ergriffene Maßnahmen.

Aufzeichnungs- und Meldeverfahren:

Während der Studie sollten Forscher alle AE detailliert aufzeichnen und berichten. Alle SAE müssen auf der AE-Seite von CRF aufgezeichnet werden. Darüber hinaus sollte ein ausgefülltes „schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis“ unverzüglich (spätestens innerhalb von 24 Stunden) an die zuständigen Behörden, die lokalen Prüfer der Food and Drug Administration und die beteiligte Ethikkommission gesendet werden. Der Forscher unterzeichnet und datiert den Bericht und informiert gleichzeitig die anderen an dieser klinischen Studie beteiligten Forscher.