Внутрикостный и внутривенный сосудистый доступ во время реанимации после внебольничной остановки сердца

1. Фон:

   Успешный сосудистый доступ имеет решающее значение для лечения пациентов с острыми и критическими заболеваниями, особенно с остановкой сердца. Для больных с остановкой сердца, помимо качественных непрямых массажей сердца и дефибрилляции, важно также своевременное применение препаратов неотложной помощи. Это требует раннего сосудистого доступа во время непрямого массажа сердца. Клинические исследования и эксперименты на животных показывают, что 1-минутная задержка введения антиаритмических препаратов увеличивает риск неблагоприятного исхода, а также установлено, что временной интервал от остановки сердца до введения первой дозы препарата неотложной помощи тесно связан с восстановлением спонтанного кровообращения (ВСК). ) и прогноз.

   Из-за недостаточности кровообращения у больных с остановкой сердца часто происходит коллапс периферической венозной сети, что затрудняет развитие сосудистого доступа. Кроме того, центральная венозная катетеризация (ЦВК) часто занимает у опытного врача не менее 5-10 мин и может повлиять на реанимационные мероприятия.

   Внутрикостный (ВК) доступ — новый, быстрый, безопасный и эффективный способ спасения пациентов в критическом состоянии. Исследования на животных и клинические исследования показали, что фармакокинетика препарата и фармакодинамика при внутрикожном введении аналогичны внутривенному введению. По сравнению с IV и CVC, IO занимает много времени, его легко понять и он имеет высокий процент успешных операций. Рекомендации Европейского совета по реанимации (ERC) 2015 г. рекомендуют ВК, когда создание сосудистого доступа затруднено или невозможно.

   Недавние исследования на животных показывают, что внутрикостной доступ обеспечивает лучшую частоту прекращения фибрилляции желудочков, частоту восстановления спонтанного кровообращения и выживаемость по сравнению с внутривенным доступом. Однако недавние ретроспективные клинические исследования показали, что внутрикостное лечение по сравнению с внутривенным лечением было связано с более низкой вероятностью восстановления спонтанного кровообращения и госпитализации. Влияние путей сосудистого доступа на клинические исходы после ВГОК заслуживает многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования. Мы предполагаем, что внутрикостное лечение по сравнению с внутривенным лечением связано с более высокой вероятностью ROSC и выживаемостью в больнице и при выписке.

2. Материалы и методы:

   Дизайн исследования:

   Это исследование является проспективным, открытым, двухгрупповым, многоцентровым рандомизированным контролируемым исследованием. Исследование будет проводиться Департаментом неотложной медицины, Второй дочерней больницей Чжэцзянского университета и 21 другим медицинским центром или дочерней больницей в Китае.

   Отбор пациентов:

   Мы зарегистрируем около 2356 пациентов с внебольничной остановкой сердца (OHCA) по критериям приемлемости и исключения в период с января 2020 г. по декабрь 2022 г.

   Рандомизация:

   Блочная рандомизация будет проводиться в этом исследовании. Рандомизированные порядковые номера, которые будут сгенерированы компьютерным генератором случайных чисел Департамента медицинской статистики и эпидемиологии Школы общественного здравоохранения Чжэцзянского университета, будут помещены в непрозрачные конверты и сохранены независимой третьей стороной. Раздел включал 4 случайных числа, и каждая эталонная единица имеет свой независимый исследовательский сегмент случайных чисел. избегая центров в группы выборочно сдвиг, вызванный неравномерным. Научно-исследовательские учреждения и исследователи должны распределять субъектов по группам в соответствии со случайными номерами конвертов, не открывая конверты тайно и не перескакивая с номеров. После распаковки случайные конверты будут равномерно запечатаны и сохранены. Пациенты, соответствующие критериям включения и исключения, будут рандомизированы в группу В/О или группу доступа к периферическим венам (ВВ).

   Пациенты будут рандомизированы с использованием метода случайных конвертов, и исследователям всех центров неизвестна длина рандомизированного блока. Подготовка и производство случайных оболочек заказаны отделением неотложной медицины Второй дочерней больницы Чжэцзянского университета. Исследование является открытым. Но сотрудники, ответственные за последующее наблюдение, сбор данных и анализ данных, позже не знают конкретной группировки. Чтобы избежать задержки спасения, случайный конверт будет помещен в фиксированное положение во всех исследовательских центрах. При регистрации пациента с ВГОК случайным образом откройте случайный конверт и определите группу.

   Вмешательство:

   Группа IO: место введения находится на 1 см медиальнее бугристости большеберцовой кости. EZ-IO (U.S. Teleflex® Corporation) будет использоваться с иглой для взрослых 15G. Вытащите иглу, когда у вас возникнет чувство разочарования, возьмите костный мозг с помощью шприца, болюсно введите 20 мл физиологического раствора, чтобы открыть интрамедуллярный путь, и одновременно начните реанимацию препарата. Время удержания внутривенного доступа должно быть менее 24 часов, а венозный доступ должен быть установлен после выигрыша времени реанимации как можно скорее для продолжения лечения. В случае неудачи следующий план катетеризации будет определен лечащим врачом на месте происшествия.

   Группа IV: любая доступная периферическая вена может быть выбрана для установления сосудистого доступа для введения лекарств или жидкостей, предпочтительнее антекубитальная вена. В случае неудачи следующий план катетеризации будет определен лечащим врачом на месте происшествия.

   Другие лечебные мероприятия двух групп относятся к рекомендациям AHA Advanced Cardiovassural Life Support от 2015 года.

   Техническое обучение:

   Операторы ИО проходят не менее 1 часа теоретического обучения и практики на тренинге до овладения техникой прокола пресс-формы, сдав экзамен перед началом обучения. Операторы периферической венепункции имеют опыт венепункции более 1 года.

   Статистический анализ:

   В нашем исследовании будет проведен анализ намерения лечить (ITT) и анализ чувствительности по протоколу (PPS). Описательная статистика используется для обобщения данных. Категориальные переменные представлены в виде количества и процентов, а различия между группами анализируются с использованием критерия χ2. Непрерывные переменные представлены как средние значения со стандартными отклонениями или медианой (межквартильный размах [IQR]), поэтому анализ проводится с помощью t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна-Уитни в соответствии с нормальным или ненормальным распределением. Стадийный анализ будет выполняться, когда собранные данные составляют 30%, 50%, 80%, 100% ожидания. Промежуточный анализ будет следовать правилу О'Брайена-Флеминга для оценки безопасности и эффективности этого исследования. Если результаты промежуточного исследования не соответствуют критериям приостановки, сбор случаев будет продолжаться до завершения целевого размера выборки.

3. Расчет размера выборки Перед началом исследования был выполнен расчет размера выборки для определения возможности исследования. Предположения модели были сделаны на основе предыдущих обзоров обеспечения качества. Требования к размеру выборки для сравнения не меньшей эффективности были рассчитаны с использованием следующих допущений: альфа 0,025, бета 80 %, клинически значимая разница в 5 % увеличения ROSC и 25 % скорости ROSC для обеих групп. Предполагая, что выборка имеет равное количество субъектов в каждой группе, исследование должно включать не менее 1178 субъектов в каждой группе (всего 2356) для достижения статистической значимости.

4. Управление данными и конфиденциальность

   Управление данными:

   Использование платформы EDC + бумажная версия для управления и хранения данных. Лицо, ответственное за сбор бумажной версии, будет единообразно вводить данные в платформу EDC, сводную бумажную и электронную версии для дальнейшего статистического анализа и сохранения.

   Меры безопасности:

   Все записи, касающиеся личности субъектов, должны быть конфиденциальными и не открываться для общественности за рамками соответствующих законов или правил.

5. Информированное согласие:

   Субъекты должны получить письменное информированное согласие до осуществления, будучи проинформированными о конкретном содержании исследования, как подробное информированное согласие.

6. Отчеты о нежелательных явлениях:

Определение нежелательных явлений и классификация серьезных нежелательных явлений:

Нежелательные явления (НЯ): Определяются как любые неблагоприятные медицинские явления, возникшие у пациентов, которые не обязательно являются причиной или результатом лечения. Таким образом, нежелательным явлением может быть любой дискомфорт или бессознательные признаки (включая аномальные результаты лабораторных исследований), симптом или заболевание, возникшие после вмешательства, независимо от того, считается ли оно связанным с лекарствами или нет.

Серьезные нежелательные явления (СНЯ):

Смерть, угроза жизни, госпитализация, длительная госпитализация, стойкая или значительная инвалидность/потеря функций, важные медицинские события, требующие медикаментозного или хирургического лечения во избежание серьезных последствий.

Оценка нежелательных явлений:

В каждом НЯ исследователям необходимо оценить: интенсивность (тяжесть), клиническую значимость, причинно-следственную связь (взаимосвязь между препаратами и исследовательским процессом), результаты и принятые меры.

Процедуры регистрации и отчетности:

В ходе исследования исследователи должны подробно записывать все НЯ и сообщать о них. Все SAE должны быть записаны на странице AE CRF. Кроме того, заполненное «серьезное нежелательное явление» должно быть отправлено компетентным органам, местным следователям Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов и комитету по этике (не позднее чем в течение 24 часов). Исследователь подписывает и датирует отчет, одновременно информируя об этом других исследователей, участвующих в этом клиническом исследовании.