Thérapie à l'aspirine (AAS) et prévention de la prééclampsie

Justification - Les facteurs de risque associés à la prééclampsie (début précoce et tardif, accouchements uniques) comprennent les caractéristiques maternelles et les facteurs cliniques suivants (État de Washington, 2003-2008 ; ACOG 2018) : âge < 20 ans, âge > 34 ans, Race afro-américaine, état matrimonial-célibataire, première grossesse, diabète sucré, hypertension chronique, traitement de l'infertilité, sexe masculin du nourrisson et anomalies congénitales.

L'aspirine à faible dose diminue le risque de prééclampsie. L'avis du comité ACOG de 2018 sur "l'utilisation d'aspirine à faible dose pendant la grossesse" recommande l'utilisation de 81 mg/jour d'aspirine pour les patientes présentant des facteurs de risque de prééclampsie. Cependant, il a été rapporté qu'une dose d'aspirine < 100 mg/jour ne semble pas diminuer le risque de prééclampsie.

Rolnick et al., étudiant des patients à haut risque de prééclampsie prématurée, ont rapporté une réduction du risque relatif de 63 % chez les patients prenant de l'aspirine à 150 mg par jour par rapport au placebo. Nous prévoyons un taux plus prudent de réduction du risque relatif de 40 %, de 35 % à 21 %, pour les patients prenant 162 mg par jour.

Population de l'étude / du projet - Nous inclurons les femmes enceintes jusqu'à 28,0 semaines de gestation venant à la clinique obstétrique (OB) régionale One Health pour des soins prénatals, qui répondent à la définition de l'ACOG du risque élevé ou modéré de développer une prééclampsie pendant leur grossesse actuelle (sujets à faible risque ne seront pas inclus).

Ces facteurs de risque sont :

High Rish [ACOG recommande une faible dose d'aspirine si le patient présente un ou plusieurs de ces facteurs à haut risque.]

1. Antécédents de prééclampsie, en particulier lorsqu'ils sont accompagnés d'une issue défavorable
2. Gestation multifœtale
3. HTA chronique
4. Diabète de type 1 ou 2
5. Maladie rénale [>300 mg/24 heures d'urine ; rapport protéine-créatinine > 0,3 ; 1+ protéinurie ; créatinine > 1,2]

6. Maladie auto-immune (par exemple, lupus érythémateux disséminé, syndrome des antiphospholipides)

   Risque modéré [L'ACOG recommande d'envisager l'aspirine à faible dose si le patient présente plus d'un de ces facteurs de risque modéré. Les facteurs de risque modéré varient dans leur association avec un risque accru de prééclampsie.]

7. Nulliparité
8. Obésité (indice de masse corporelle supérieur à 30)
9. Antécédents familiaux de prééclampsie (mère ou sœur)
10. Caractéristiques sociodémographiques (race afro-américaine, faible statut socio-économique)
11. 35 ans ou plus

12. Facteurs liés aux antécédents personnels (p. ex., faible poids à la naissance ou petite taille pour l'âge gestationnel, issue défavorable de la grossesse précédente, intervalle de grossesse de plus de 10 ans)

    Risque faible [ACOG ne recommande pas l'aspirine à faible dose.]

13. Accouchement à terme sans complication précédent

Conception de la recherche - Il s'agit d'un essai clinique prospectif avec un résultat binomial et une attribution aléatoire à deux groupes d'étude indépendants, avec un rapport d'attribution de 1: 1 à 162 mg contre 81 mg d'aspirine recommandée quotidiennement.

Pour le calcul de la taille de notre échantillon, nous utilisons un test du chi carré du rapport de vraisemblance unilatéral pour deux proportions, avec un taux d'erreur de type I de 5 % et une puissance de 80 %. Pour détecter une réduction de 40 % du risque relatif de la prévalence de la prééclampsie à terme, de 15 % à 9 %, il faut un nombre total de 720 patientes. Nous estimons une attrition de 20 % due à des causes telles que la non-conformité, l'accouchement dans d'autres hôpitaux et l'accouchement hors hôpital ; et donc prévoir de recruter 900 patients (450 patients par groupe).

Pour comparer les ratios d'incidence de la prééclampsie entre deux groupes assignés, assignés à 162 mg ou 81 mg d'aspirine par jour, nous prévoyons d'utiliser un test du chi carré du rapport de vraisemblance ou un test exact de Fisher.

Nous prévoyons une période de recrutement de 12 mois pour cette étude. Le nombre d'accouchements au Regional One Health (ROH) pour les années 2017 et 2018 était respectivement de 3325 et 3031. Cependant, pour cette même période, le nombre de patientes recevant des soins prénatals par le biais du Centre ambulatoire régional One Health (MedPlex) était respectivement de 1564 et 1651. Cela révèle qu'environ 50 % des patientes qui accouchent au ROH n'ont pas reçu de soins prénatals par le biais de Regional One Health.

Procédures d'étude/de projet - Nous examinerons l'éligibilité en examinant les listes de rendez-vous de la clinique, en faisant correspondre la raison de la visite du patient avec des mots clés indiquant qu'il s'agit probablement de candidats. Les sujets répondant aux critères d'inclusion feront l'objet d'un examen plus poussé de l'éligibilité lors de leur visite à la clinique OB. Les sujets volontaires verront le consentement éclairé présenté, expliqué en détail et auront la possibilité de poser des questions.

Les sujets consentants seront répartis au hasard et se verront prescrire une dose quotidienne de 81 mg ou 162 mg d'aspirine à prendre chaque soir au coucher. (Voir description complémentaire ci-dessous). Les flacons de médicaments à l'étude seront distribués le jour de l'inscription. Les sujets seront invités à continuer à prendre l'aspirine en fonction de leur randomisation jusqu'à la fin de leur grossesse.

Les sujets seront randomisés dans un ordre consécutif, en saisissant leurs informations de base (nom, date de naissance, numéro de dossier médical, date/heure de randomisation, numéro de randomisation) sur un journal principal.

Les patients recrutés dans l'étude subiront une échographie de traitement standard au cours du premier trimestre. Au moment du consentement, les sujets de l'étude seront interrogés sur leur volonté de subir une échographie Doppler de l'artère utérine maternelle réalisée spécifiquement pour la recherche. L'échographie Doppler de l'artère utérine maternelle nécessitera 3 minutes supplémentaires du temps du sujet. Si le sujet accepte de participer à cette partie de l'étude, il paraphera la ligne de réponse affirmative du formulaire de consentement.

Les informations supplémentaires recueillies lors de l'échographie Doppler de l'artère utérine maternelle viendront s'ajouter à l'ensemble des connaissances utilisées comme prédicteurs de la prééclampsie. Ces informations ne seront pas utilisées pour la gestion clinique.

Nous collecterons des données à partir du dossier médical électronique (DME) du patient et du DME du fœtus/nouveau-né du patient, établis à Regional One Health (clinique et hôpital). Cela comprendra des informations relatives aux antécédents médicaux, au traitement médical en cours, aux médicaments, aux échographies de grossesse, au travail, à l'accouchement et à la naissance.

Les dossiers papier collectés seront conservés dans le bureau de recherche sous clé. Les données électroniques seront récupérées, saisies et stockées dans une étude intitulée REDCap Data File, utilisant une protection par mot de passe pour l'accès. Nous demanderons les conseils et l'assistance du personnel du Centre d'informatique biomédicale (CBMI) selon les besoins.

Mesures des résultats - Notre principal résultat sera la survenue d'une prééclampsie. La prééclampsie sera définie selon les recommandations 2018 de l'American College of Obstetricians and Gynecologists.

Une analyse intermédiaire sera effectuée après l'accouchement de 318 sujets inscrits, évaluant les résultats de : « pas de prééclampsie », « prééclampsie prématurée » et « prééclampsie à terme ». L'inscription se poursuivra si les résultats de la première analyse intermédiaire ne sont pas concluants. A ce moment, poursuite de l'inscription à 646 sujets livrés avec une deuxième analyse intermédiaire, ou jusqu'à l'inscription de 900 sujets livrés pour une troisième analyse finale.