Terapia con aspirina (ASA) e prevenzione della preeclampsia

Razionale - I fattori di rischio associati alla preeclampsia (parti precoci e tardivi, parti singoli) includono le seguenti caratteristiche materne e fattori clinici (Stato di Washington, 2003-2008; ACOG 2018): età < 20 anni, età > 34 anni, Razza afroamericana, stato civile-nubile, prima gravidanza, diabete mellito, ipertensione cronica, trattamento dell'infertilità, sesso infantile maschile e anomalie congenite.

L'aspirina a basso dosaggio riduce il rischio di preeclampsia. Il parere del Comitato ACOG del 2018 su "Uso di aspirina a basse dosi durante la gravidanza" raccomanda l'uso di 81 mg/die di aspirina per i pazienti con fattori di rischio per la preeclampsia. Tuttavia, è stato riportato che una dose di aspirina < 100 mg/die non sembra diminuire il rischio di preeclampsia.

Rolnick et al., studiando pazienti ad alto rischio di preeclampsia pretermine, hanno riportato una riduzione del rischio relativo del 63% tra i pazienti che assumevano aspirina a 150 mg al giorno rispetto al placebo. Prevediamo un tasso più conservativo di riduzione del rischio relativo del 40%, dal 35% al ​​21%, per i pazienti che assumono 162 mg al giorno.

Popolazione dello studio/progetto - Includeremo le donne incinte fino a 28,0 settimane di gestazione che arrivano alla clinica ostetrica regionale One Health (OB) per l'assistenza prenatale, che soddisfano la definizione ACOG di rischio alto o moderato di sviluppare preeclampsia durante la gravidanza in corso (soggetti a basso rischio non sarà incluso).

Tali fattori di rischio sono:

High Rish [ACOG raccomanda l'aspirina a basso dosaggio se il paziente ha uno o più di questi fattori ad alto rischio.]

1. Storia di preeclampsia, specialmente se accompagnata da un esito avverso
2. Gestazione multifetale
3. Ipertensione cronica
4. Diabete mellito di tipo 1 o 2
5. Malattia renale [>300 mg/urina delle 24 ore; rapporto della creatinina proteica > 0,3; 1+ proteinuria; creatinina >1,2]

6. Malattia autoimmune (ad esempio, lupus eritematoso sistemico, sindrome da anticorpi antifosfolipidi)

   Rischio moderato [ACOG raccomanda di prendere in considerazione l'aspirina a basso dosaggio se il paziente presenta più di uno di questi fattori di rischio moderato. I fattori di rischio moderato variano nella loro associazione con un aumentato rischio di preeclampsia.]

7. Nulliparità
8. Obesità (indice di massa corporea maggiore di 30)
9. Storia familiare di preeclampsia (madre o sorella)
10. Caratteristiche sociodemografiche (razza afroamericana, basso status socioeconomico)
11. Età 35 anni o più

12. Fattori della storia personale (p. es., basso peso alla nascita o piccolo per l'età gestazionale, precedente esito avverso della gravidanza, intervallo di gravidanza superiore a 10 anni)

    Basso rischio [ACOG non raccomanda l'aspirina a basso dosaggio.]

13. Precedente consegna a tempo pieno senza complicazioni

Progetto di ricerca - Si tratta di uno studio clinico prospettico con esito binomiale e assegnazione casuale a due gruppi di studio indipendenti, con un rapporto di assegnazione 1:1 a 162 mg rispetto a 81 mg di aspirina raccomandati al giorno.

Per il nostro calcolo della dimensione del campione, utilizziamo un test chi-quadrato del rapporto di verosimiglianza unilaterale per due proporzioni, con un tasso di errore di tipo I del 5% e una potenza dell'80%. Per rilevare una riduzione del rischio relativo del 40% nella prevalenza della preeclampsia a termine, dal 15% al ​​9%, è necessario un (N) totale di 720 pazienti. Stimiamo un abbandono del 20% dovuto a cause tra cui la non conformità, il parto in altri ospedali e il parto non ospedaliero; e quindi, prevede di reclutare 900 pazienti (450 pazienti per gruppo).

Per confrontare i rapporti di incidenza della preeclampsia tra due gruppi assegnati, assegnati a 162 mg o 81 mg di aspirina al giorno, prevediamo di utilizzare un test del chi quadrato del rapporto di verosimiglianza o il test esatto di Fisher.

Prevediamo un periodo di reclutamento di 12 mesi per questo studio. Il numero di parti al Regional One Health (ROH) per gli anni 2017 e 2018 è stato rispettivamente di 3325 e 3031. Tuttavia, per questo stesso periodo, il numero di pazienti che hanno ricevuto cure prenatali attraverso il Regional One Health Outpatient Center (MedPlex) è stato rispettivamente di 1564 e 1651. Ciò rivela che circa il 50% di quei pazienti che partoriscono al ROH non ha ricevuto cure prenatali attraverso Regional One Health.

Procedure di studio/progetto - Valuteremo l'idoneità esaminando gli elenchi degli appuntamenti in clinica, abbinando il motivo della visita del paziente con le parole chiave che indicano che sono probabili candidati. I soggetti che soddisfano i criteri di inclusione saranno ulteriormente sottoposti a screening per l'idoneità durante la loro visita clinica OB. Ai soggetti disponibili verrà presentato il consenso informato, spiegato in modo approfondito e data l'opportunità di porre domande.

I soggetti acconsentiti verranno assegnati in modo casuale e prescritto un dosaggio giornaliero di 81 mg o 162 mg di aspirina da assumere ogni sera prima di coricarsi. (Vedere la descrizione aggiuntiva di seguito). I flaconi del farmaco oggetto dello studio verranno dispensati il ​​giorno dell'arruolamento. I soggetti verranno istruiti a continuare a prendere l'aspirina secondo la loro randomizzazione fino alla fine della loro gravidanza.

I soggetti verranno randomizzati in ordine consecutivo, inserendo le loro informazioni di base (nome, data di nascita, numero di cartella clinica, data/ora della randomizzazione, numero di randomizzazione) su un registro principale.

I pazienti reclutati nello studio saranno sottoposti a un trattamento ecografico standard durante il primo trimestre. Al momento del consenso, ai soggetti dello studio verrà chiesto della loro disponibilità a sottoporsi a un'ecografia doppler dell'arteria uterina materna eseguita appositamente per la ricerca. L'ecografia doppler dell'arteria uterina materna richiederà altri 3 minuti del tempo del soggetto. Se il soggetto accetta di partecipare a questa parte dello studio, sigla la riga di risposta affermativa del modulo di consenso.

Le informazioni aggiuntive raccolte durante l'ecografia doppler dell'arteria uterina materna si aggiungeranno al corpus di conoscenze utilizzate come predittori della preeclampsia. Queste informazioni non saranno utilizzate per la gestione clinica.

Raccoglieremo i dati dalla cartella clinica elettronica (EMR) del paziente e dall'EMR del feto/neonato del paziente, stabiliti presso Regional One Health (clinica e ospedale). Ciò includerà informazioni relative alla storia della salute, alle cure mediche attuali, ai farmaci, alle ecografie della gravidanza, al travaglio, al parto e alle informazioni sulla nascita.

I registri cartacei raccolti saranno conservati nell'ufficio di ricerca sotto chiave. I dati elettronici verranno recuperati, inseriti e archiviati in uno studio intitolato REDCap Data File, utilizzando la protezione tramite password per l'accesso. Richiederemo la guida e l'assistenza del personale del Centro per l'informatica biomedica (CBMI) secondo necessità.

Misure di risultato - Il nostro risultato primario sarà l'insorgenza di preeclampsia. La preeclampsia sarà definita secondo le raccomandazioni del 2018 dell'American College of Obstetricians and Gynecologists.

L'analisi ad interim sarà condotta dopo che 318 soggetti arruolati hanno partorito, valutando i risultati di: "nessuna preeclampsia", "preeclampsia pretermine" e "preeclampsia a termine". L'arruolamento continuerà se i risultati della prima analisi ad interim non saranno conclusivi. A quel tempo, continuazione dell'iscrizione a 646 soggetti consegnati con una seconda analisi intermedia, o fino all'arruolamento di 900 soggetti consegnati per una terza analisi finale.